Ärzte Zeitung, 13.05.2019

Internistenkongress

Was ist neu und was obsolet in der Gastroenterologie?

Neue Entwicklungen in der Gastroenterologie: Die intensive Chemoprävention des Barrett-Karzinoms erfordert eine Risikostratifizierung. Und: Eine einwöchige Triple-Therapie zur Hp-Eradikation ist obsolet.

Von Peter Stiefelhagen

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Neue Empfehlungen gibt es bei Refluxkrankheit, HP-Infektion und eosinophiler Ösophagitis.

© Springer Medizin Verlag GmbH

WIESBADEN. In der Gastroenterologie hat es in den letzten Jahren eine Vielzahl neuer Entwicklungen gegeben, die auch Eingang in die aktuellen Empfehlungen gefunden haben. Manches ist jedoch obsolet geworden.

Prävention des Barrett-Karzinoms

"Die Epidemiologie der gastroösophagealen Refluxkrankheit zeigt, PPI haben bei der Prophylaxe des Barrett-Syndroms versagt", sagte Professor Joachim Labenz, Diakonie Klinikum Jung-Stilling in Siegen.

Trotz eines massiv zunehmenden Einsatzes von PPI nehme die Inzidenz des Barrett und des Barrett-Karzinoms zu und die Prognose dieses Karzinoms sei mit einer 5-Jahresüberlebensrate von circa 25 Prozent weiterhin sehr schlecht. Bis 2030 wird 1 von 100 Männern ein Barrett-Ca entwickeln, so die Prognose. Bisher gibt es auch keine Leitlinien-Empfehlung zur Prävention.

In der AspECT-Studie konnte erstmals gezeigt werden, dass bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus durch die Kombination von hochdosierten PPI (2 x 40 mg Esomeprazol) plus 300 mg ASS das Karzinom effektiv verhindert werden kann.

"Doch eine solche Prophylaxe erfordert eine Risikostratifizierung", so Labenz beim Internistenkongress in Wiesbaden. Als Risikofaktoren für das Barrett-Karzinom erwiesen sich männliches Geschlecht, Rauchen, Länge des Barrett von > 1 cm und eine bestätigte Low-Grade-Dysplasie. "Mit diesen Faktoren lässt sich mittels Score eine Hochrisikogruppe identifizieren, bei denen eine solche intensive Chemoprävention sinnvoll ist."

PPI: sicher, aber zu oft verordnet

Observationsstudien haben vermeintliche Nebenwirkungen von Protonenpumpenhemmern (PPI) identifiziert. "Doch ein kausaler Zusammenhang ist nicht belegt", so Labenz. Allerdings fehle die Evidenz, solche Nebenwirkungen auch mit letzter Sicherheit auszuschließen.

Doch falls vorhanden, sei das Risiko sehr gering. In den entsprechenden Observations- und Kohorten-Studien fanden sich keinerlei Hinweise für die diskutierten Risiken wie Osteoporose, Demenz und Nierenschädigung.

Es steht aber außer Zweifel, dass PPI oft inadäquat verordnet werden. Es besteht entweder keine Indikation oder die Dosis ist zu hoch. "Deshalb sollte man sich vor Therapiebeginn immer die Fragen stellen: Liegt eine Indikation vor und welche Dosis ist adäquat?", so Labenz.

Wann soll eradiziert werden?

In den Empfehlungen der Houston Consensus Conference 2018 wird gefordert, jeden Patienten mit einer nachgewiesenen Helicobacter-pylori (Hp)-Infektion zu therapieren. Empfohlen wird die Testung und Eradikation bei

  • Ulkuskranken,
  • MALT-Lymphom-Patienten,
  • nicht geklärter Dyspepsie,
  • idiopathischer Thrombozythämie,
  • NSAR-Therapie > 1 Monat,
  • Magenkarzinom und Ulkus in der Familienanamnese,
  • Personen, die mit einem Hp-Infizierten in einem Haushalt leben,
  • Erstgeneration-Immigranten aus Hochprävalenzländern.

"Standard ist heute eine Vierfachtherapie und eine Therapiekontrolle ist obligat", so Labenz. Eine einwöchige französische oder italienische Triple-Therapie sei obsolet. Erste Daten sprächen dafür, dass die Hp-Eradikation zur Prävention des Magenkarzinoms auch in Europa wirksam sei.

Topische Steroide bei EoE

Das Krankheitsbild der eosinophilen Ösophagitis (EoE) wurde lange Zeit verkannt und als Refluxkrankheit fehlgedeutet, Betroffene mit PPI fehltherapiert. Denn die Diagnosestellung ist nicht immer einfach. Typische Beschwerden sind Dysphagie und die Bolusimpaktion.

Endoskopisch sind die Befunde diskret, typisch sind angedeutete Ringfalten. Die Diagnose kann nur bioptisch gesichert werden. Nicht sinnvoll ist eine Stufentherapie beginnend mit einem PPI. Als Erstlinientherapie empfiehlt sich ein topisches Steroid, etwa die Budesonid-Schmelztablette.

Trotz eines massiv zunehmenden Einsatzes von PPI nimmt die Inzidenz des Barrett und des Barrett- Karzinoms zu.

Professor Joachim Labenz, Diakonie Klinikum Jung-Stilling in Siegen

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