Bei Entzündungen empfiehlt sich Coxib-Therapie

Ein Arzt aus Kiel hat einen 74jährigen Rheuma-Patienten. Er bekam in der Klinik Analgetika, ist aber unzureichend eingestellt. Der Kollege behandelt den Patienten mit Metamizol i.v. Wie lange darf man das geben?

Professor Jürgen C. Frölich: Die Gefahr der Agranulozytose nimmt mit der Länge der Behandlung zu. Insgesamt ist aber das Risiko nicht sehr groß und wenn man den Patienten sehr gut aufklärt und sorgfältig beobachtet, was ja der Fall ist, wenn man ihn fast täglich injiziert, dann wird das Risiko beherrschbar sein.

Ein Kollege fragt für eine 82jährige Patientin, die seit etwa zwölf Jahren Schmerzen an der Wirbelsäule hat. Die drückend dumpfen Schmerzen sind mit Transtec® 52,5 Mikrogramm/Stunde, Teles® und bei Bedarf Valoron® nicht ausreichend zu beherrschen. Im Liegen und Sitzen ist die Patientin beschwerdefrei, beim Aufstehen hat sie massive Schmerzen, die in die Leiste ausstrahlen, teilweise auch in die Vorderseite des Oberschenkels. Die Schmerzen sind eher nach rechts in Richtung Ilioskralgelenk lokalisierbar. Knie- und Hüftgelensersatz bei massiver Coxarthrose und Gonarthrose. Sie erhält eine Blutdrucktherapie mit 100 mg Metoprolol pro Tag bei systolischen Blutdruckwerten von 160 bis 180 mmHg, diastolisch um 90 mmHg. Kann ein Cox-2-Hemmer die Rückenschmerzen beseitigen?

Dr. Gerhard Müller-Schwefe: Die Beschwerden, besonders die Schmerzen beim Aufstehen vom Sitzen und Liegen, die in die Leiste ausstrahlen, sprechen für eine funktionelle Störung des Beckenbandapparates sowie ein gestörtes Iliosakralgelenk. Vor einer Änderung der medikamentösen Therapie empfehle ich dringend eine funktionelle neuro-orthopädische Untersuchung, die zeigen kann, inwieweit hier eine funktionsgestörtes Iliosakralgelenk und ein verkürzter Beckenbandapparat als Schmerzursache in Frage kommen. Diese Veränderungen müssen von Hand untersucht werden. Sollten bereits Entzündungen im Iliosakralgelenk eine Bedeutung haben oder Reizungen der kleinen Wirbelgelenke, kann selbstverständlich eine entzündungshemmende Therapie gemacht werden, wobei selektive Cox-2-Hemmer in Frage kommen, für die ein kardiovaskuläres Risiko nicht nachgewiesen wurde, also Celecoxib (Celebrex®) und Valdecoxib (Bextra®). Allerdings muß wegen der Hypertonie die Einstellung mit niedrigen Dosen und mit strenger Blutdruckkontrolle erfolgen, wobei ein Diuretikum eingeführt werden sollte, da sonst durch mögliche Natriumretention mit einem Blutdruckanstieg zu rechnen ist.

Eine Patientin aus Dortmund hat zeitweilig Schmerzen im Großzehengelenk, die zum Teil durch Arthrose ausgelöst sind. Sie hat wiederholt Vioxx® bekommen, das ihr ausgezeichnet geholfen hatte. Nun stellt sich die Frage nach der Alternative. Voltaren® vertrage sie wegen des Magens nicht.

Dr. Diethard Sturm: Risiken bei Vioxx® sind erst nach einer Dauertherapie über eineinhalb Jahren aufgetreten. Insofern kann eine Kurzzeitbehandlung mit anderen Coxiben gemacht werden. Für Langzeitbehandlungen ist Celecoxib (Celebrex®) hinreichend geprüft. Dort sind Herz-Kreislauf-Komplikationen nicht häufiger als bei Placebo.

Eine Patientin hat einen angeborenen kombinierten variablen Immundefekt, Cvid genannt. Schwerste Immundefizienz, Folgeschäden der Langzeittherapie bei Versuch nach Knochenmarkstransplantation mit ausgeprägter Osteoporose, Osteomalazie, Wirbelkörperfrakturen. Derzeit pflanzliche Phytotherapie in Kombination mit homöopathischen Therapien bei ausgeprägten Gelenkschmerzen. Welche Schmerztherapie?

Privatdozent Michael Andreas Überall: Therapieempfehlung: Einstellung auf Stufe-2- oder Stufe-3-Opioide, da diese keine Interferenz mit dem Immunsystem haben. Eventuell Kombination mit einem Neuromodulator wie Pregabalin (Lyrica®). Dosisanpassung nach Wirkung und Verträglichkeit. Absolute Empfehlung zur Meidung entzündungshemmend wirkender Analgetika.