Ärzte Zeitung online, 03.11.2017
 

Kortison ins Knie

Mehr Schaden als Nutzen?

Keine Verbesserung der Gonarthroseschmerzen gegenüber Kochsalzinjektionen, dafür aber signifikant stärkerer Knorpelverlust im Kniegelenk: Das ist das Ergebnis einer zweijährigen Studie zu intraartikulär appliziertem Triamcinolon. Experten stellen jetzt den Sinn der Steroidinjektionen bei Kniegelenksarthrose grundsätzlich infrage.

Von Elke Oberhofer

Mehr Schaden als Nutzen?

Gonarthrose: Der Knieschmerz nahm durch Steroid-Injektionen nur geringfügig ab.

© Imagesbybarbara / Getty Images / iStock

BOSTON. Die Injektionstherapie mit intraartikulär verabreichten Kortikosteroiden ist eine weit verbreitete Maßnahme zur Behandlung bei symptomatischer Kniegelenksarthrose. Dies scheint einerseits plausibel: So gibt es Evidenz dafür, dass die Progression der Gonarthrose mit fortschreitender Zerstörung des intraartikulären Knorpels auf entzündlichen Prozessen beruht. Umgekehrt müsste die Steroidtherapie durch ihre antientzündliche Wirkung in der Lage sein, den Knorpelverlust aufzuhalten.

Eine Studie, die diese Hypothese eigentlich belegen sollte, hat nun jedoch das Gegenteil gezeigt: Wie die Forscher um Timothy E. McAlindon vom Tufts Medical Center in Boston berichten, hatten Arthrosepatienten, die zwei Jahre lang regelmäßig mit Triamcinolon-Spritzen ins Knie behandelt worden waren, keinen Vorteil gegenüber einer entsprechenden Injektionstherapie mit Kochsalzlösung (JAMA 2017; 317: 1967–1975). Für die Experten muss daher der Nutzen einer intraartikulären Steroidtherapie bei Gonarthrose grundsätzlich infrage gestellt werden.

Studie mit 140 Arthrose-Patienten

An der Studie teilgenommen hatten 140 Patienten mit radiologisch nachgewiesener Kniegelenksarthrose vom Kellgren-Lawrence-Grad 2 oder 3. Die Patienten waren im Mittel 58 Jahre alt und hatten Schmerzen im Knie, die auf der WOMAC-Skala bei mindestens 2 (höchstens 8) lagen. Der Wert 0 steht in dieser Skala für "keine Schmerzen", 20 entspricht "extremen Schmerzen".

Das Kollektiv wurde in zwei gleich große Gruppen geteilt: Die einen erhielten alle drei Monate eine 1-ml-Injektion mit 40 mg/ml Triamcinolon als aktivem Bestandteil, die anderen in gleichen Abständen 1 ml 0,9%-iges Natriumchlorid. Auf Lokalanästhetika wurde verzichtet.

59 Patienten aus der Triamcinolon-Gruppe und 60 aus der Kochsalz-Gruppe absolvierten in den zwei Studienjahren alle vorgesehenen Visiten, insgesamt neun. Dabei wurden vor allem Knieschmerzen mithilfe des WOMAC-Scores erhoben. Als klinisch relevante Verbesserung galt ein Unterschied von mindestens 3,94 Punkten.

Um den Knorpelverlust zu erfassen, wurden zum Ausgangszeitpunkt sowie nach 12 und 24 Monaten Knie-MRTs durchgeführt. Nach McAlindon und Kollegen war der Knorpelverlust im jeweiligen Indexkompartment in der Triamcinolon-Gruppe deutlich ausgeprägter als in der Vergleichsgruppe. Die Knorpeldicke hatte bei Ersteren um 0,21 mm abgenommen, in Letzterer um 0,10 mm. Keine Unterschiede zeigten sich jedoch beim freigelegten Knorpelanteil oder beim Ergussvolumen im Kniegelenk.

Bemerkenswerterweise hatten sich die Knieschmerzen in der Steroid-Gruppe gegenüber den mit Kochsalz behandelten Patienten nicht signifikant verbessert. Die Abnahme betrug in den gesamten zwei Jahren nur 1,2 bzw. 1,9 Punkte. Und auch in puncto Funktion und Gelenksteife waren die Effekte in beiden Gruppen gleich.

Vier Patienten in der Triamcinolon-Gruppe berichteten nach der Injektion über Schmerzen an der Einstichstelle, in der Kochsalz-Gruppe waren es zwei. Jeweils ein Patient klagte über Cellulitis (Kochsalz-Gruppe) bzw. Gesichtsflush (Triamcinolon-Gruppe). Allerdings gab es keinerlei Fälle von Osteonekrose oder subchondralen Frakturen.

Katabole Effekte

Sowohl experimentelle als auch klinische Studien belegen mittlerweile die katabolen Effekte von Kortikosteroiden auf den Knorpel. Die vorliegende Arbeit scheint diese Befunde zu bestätigen. Laut den Autoren widerspricht dies der Hypothese von der Entzündung als treibender Kraft für die Knorpeldestruktion, denn dann hätte sich ja durch die Steroidtherapie ein Schutzeffekt einstellen müssen.

Es wurde zwar mehrfach gezeigt, dass auch Kochsalzinjektionen die Gonarthrosesymptomatik verbessern können. Den hier beobachteten Unterschied im Knorpelverlust schreiben die Autoren dennoch eher dem Schadeffekt durch die Steroidinjektionen als einem möglichen Nutzen der Kochsalzspritze zu; schließlich hätten frühere Beobachtungsstudien ein ähnliches Ausmaß von Knorpelschwund gezeigt. Und von dem Placeboeffekt einer Spritze ins Knie hätten letztlich beide Gruppen profitiert.

0,21 Millimeter betrug der Verlust der Knorpeldicke bei Patienten mit Kniearthrose, die Triamcinolon-Spritzen erhielten. Bei Patienten, denen eine Kochsalzlösung injiziert wurde, waren es 0,1 mm.

[04.11.2017, 06:48:45]
Dr. Dr. Stefan Graf 
Steile These
Sehr geehrte Herr Peuser,

das ist aber eine gewagte These, die Sie da aufstellen. Die Minderversorgung des Knorpels aufgrund der fehlenden Blutversorgung ist fraglos einer der wichtigsten Faktoren bei der Entwicklung der Arthrose. Der entscheidende Faktor zur Verbesseung der Knorpelversorgung ist tägliche BEWEGUNG, um die Nährstoffen in den Knorpel "einzuwalken". Sicher ist auch ein überbordendes Angebot tierischer Fette/Eiweiße ungünstig. Aber für die von Ihnen vorgenommene alleinige Fokussierung auf diesen Punkt,gibt es m. W. kein evidenten Belege. Das gilt genauso für Ihre Behauptung, dass sich "Knorpelzellen auch wieder schnell aufbauen, wenn die Verstopfung des Interstitium beseitigt ist" (Ich bitte um seriöse Quellenangaben). Ebenso verwundert mich Ihre "Exkulpation" der Butter, weil sie "kein tierisches Eiweiß" sei. Sicher ist Butter mit einem EW-Gehalt von 1% keine Proeteinbombe, aber tierisch ist ihr Protein dennoch. Und aufgrund des sehr hohen Gehaltes an gesättigten FS sollten gerade Arthrosepatienten eher sparsam damit umgehen. Das sollten sie aber auch mit vielen Pflanzenölen (z.B. Sonnenblumen, Maiskeim-, Sojöl), die einen hohen infalmmatorisch wirksamen Omega-6-FS-Gehalt aufweisen. Besser für die Gelenek: Fettfische (Omega-3: Docosahexaensäure und. Eicosapentaensäure. Sicher werden Sie eigene (positive) Erfahrungen mit Ihrer 3-monatigen "Vegan+Butter-Diät" gemacht haben. Aber der dauerhafte Verzicht auch alles Tierische ist kein Arthrose-Inhibitor. Vegan und Arthrose ist keine Seltenheit, zumal die bei Veganern durch den hohen Purin-(Soja, Hülsenfrüchte) und fehlenden Milch(produkt)verzehr HÖHEREN HARNSÄURESPIEGEL (EPIC-Oxford-Studie: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0056339) kaum gelenkfreundlich sind. Das wirkungswollste Arthrosemittel heißt Prophylaxe durch tägliche gelenkfreundliche Bewegung, NICHT rauchen, Vermeidung von Übergewicht, pfanzlich dominierte omnivore Ernährung und das Glück, gute Gene von bewegungsfreudigen (Epigene) Eltern geerbt zu haben.
MfG - Dr. Stefan Graf zum Beitrag »
[03.11.2017, 11:28:25]
Michael Peuser 
Arthrose, zuerst stets die Ursache beseitigen
Arthrose ist keine Abnutzung der Knorpel, sondern eine schlechte Versorgung der Knorpel, verursacht durch eine Verstopfung der Mikroversorgungsstrecke im Interstitium zwischen den Kapillaren und den Knorpelzellen durch abgelagertes tierisches Eiweiss. Früher hatten die Menschen 3 Monate im Jahr im Winter gehungert und der Körper holte sich das dort abgelagerte tierisches Eiweiss und säuberte somit das Interstitium. In der katholischen Kirche gibt es die jährliche Fastenzeit. Heute sind die Kirchen leer, gehungert wird auch nicht mehr in den Wohlstandsländer, also wird das Interstitium nur gefüllt und verstopft aber niemals geleert. Daher muss der erste Schritt der Therapie gegen Arthrose immer sein die Verstopfung im Interstium zu beseitigen. Das ist sehr einfach zu erreichen durch eine 3-monatige Diät in der man sieben Produkte nicht isst: Fleisch, Fisch, Käse, Wurst, Milch, Jogurt und Eier. Alles andere darf reichlich gegessen werden, man braucht nicht zu hungern. Übrigens ist Butter kein tierisches Eiweiss und darf selbstverst%ändlich in dieser Zeit genossen werden. Wenn in jedem Interstitium nur 0,00000001 mg tierisches Eiweiss abgelagert ist, dann sind das bei 75 Billionen Zellen bereits eine Menge von 7,5 kg. Bei 0,00000005 mg sind das dann 37,5 kg. Die Nebenwirkung dieser 3-Monatsdiät ist auch ein verbessertes niedrigeres Körpergewicht.Ist die Verstopfung des Interstitium beseitigt werden die Knorpelzellen wieder aufgebaut. Bedenken Sie mal: Aus einem Ei der Mutter, so gross wie der i-Punkt der Schreibmaschine entsteht in 9 Monaten ein komplettes Baby. Also können sich die Knorpelzellen auch wieder schnell aufbauen, wenn die Verstopfung des Interstitium beseitigt ist.
Michael Peuser
Staatspreisträger in Brasilien
mpeuser@hotmail.com zum Beitrag »

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