Ärzte Zeitung online, 05.09.2013
 

Morbi-RSA

KVB sieht Schwächen in Diagnose-Codes

KVB sieht Schwächen in Diagnose-Codes

In die Debatte um mögliche Diagnose-Manipulationen von Kassen hat sich die KV Bayerns eingeschaltet. Sie bekräftigt: Diagnose-Codes seien nicht geeignet, um Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Kassen zu steuern.

Von Jürgen Stoschek

MÜNCHEN. Diagnose-Codes taugen nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) nicht zur Steuerung der Finanzströme des Gesundheitsfonds.

Mit dieser Feststellung reagierte der KVB-Vorstand auf Medienberichte, wonach gesetzliche Krankenkassen ihre Versicherten kränker machen, als sie tatsächlich sind, um so höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten.

Bereits das Prinzip, den jeweiligen Versorgungsaufwand und die dafür benötigten finanziellen Mittel nur anhand von Krankheitsdiagnosen festlegen zu wollen, sei fragwürdig, erklärte der KVB-Vorstand.

Hintergrund dieser Zuweisungssystematik sei die falsche Annahme, dass eine bestimmte Krankheit, die durch eine entsprechende ICD-Diagnose codiert ist, stets mit dem gleichen Versorgungsaufwand und folglich mit den gleichen Finanzmitteln "geheilt" werden kann.

Durch Codier-System ist Krankheit mehr wert als Gesundheit

Patientenindividuelle Faktoren, also die Frage, wie eine Krankheit behandelt wird, und ob dies ambulant oder stationär erfolgt, blieben völlig unberücksichtigt. Zudem würden ärztliche Leistungen, die der Gesunderhaltung dienen, gänzlich aus dem Raster fallen.

"Wenn man finanzielle Mittel an Diagnose-Codes knüpft, schafft man ein System, in dem sich Krankheit mehr lohnt und somit aus ökonomischer Sicht erstrebenswerter wird als Gesundheit", so das Fazit des KVB-Vorstands.

Das erkläre auch, weshalb etliche Krankenhäuser sogar eigene "Codierassistenten" beschäftigen, um möglichst viele lukrative Haupt- und Nebendiagnosen zu generieren und so Versichertengelder zu akquirieren. Die niedergelassenen Ärzte gerieten dabei schnell ins Hintertreffen.

Benachteiligt seien außerdem KV-Regionen, in denen besonders viele medizinische Leistungen ambulant erbracht werden, in denen Niedergelassene in ihren Praxen also viele Diagnosen codieren, so die KV Bayerns.

[07.09.2013, 01:57:39]
Johann Gruber 
Was sonst als Diagnose-Codes?
Diagnose-Codes taugen nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) nicht zur Steuerung der Finanzströme des Gesundheitsfonds. Mit dieser Feststellung reagierte der KVB-Vorstand auf Medienberichte, wonach gesetzliche Krankenkassen ihre Versicherten kränker machen, als sie tatsächlich sind, um so höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten, wird in der ÄrzteZeitung berichtet.

KEIN KONKRETER MANIPULATIONSVERDACHT
Der KVB-Vorstand hat sich hier wohl von den reißerischen Presseberichten blenden lassen, die am 3.9.2013 das Bundesversicherungsamt (BVA) zur ausdrücklichen Klarstellung veranlassten: "Bei den Auffälligkeitsprüfungen geht es um die Feststellung statistischer Auffälligkeiten. Konkreter Manipulationsverdacht besteht nicht."
Es sei eine falsche Annahme, dass eine bestimmte Krankheit, die durch eine entsprechende ICD-Diagnose codiert ist, stets mit dem gleichen Versorgungsaufwand und folglich mit den gleichen Finanzmitteln "geheilt" werden kann, meinen die bayerischen KV-Vertreter weiter. Dabei verkennen sie, dass ausreichend gesicherte Erkenntnisse über die Höhe des Versorgungsaufwands vorliegen, der bei Erkrankungen anfällt, für die es Zuweisungen nach sogenannten Hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG) gibt.
Diese Zuweisungen an die Krankenkassen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich bilden natürlich nur den durchschnittlichen Aufwand ab. Das bedeutet, dass Krankenkassen, die erfolgreich Prävention betreiben und in qualitativ hochwertige Versorgungsprogramme investieren, mit ihren Zuweisungen besser auskommen, als Kassen mit weniger engagierten Angeboten. Mit dem Fazit "Wenn man finanzielle Mittel an Diagnose-Codes knüpft, schafft man ein System, in dem sich Krankheit mehr lohnt und somit aus ökonomischer Sicht erstrebenswerter wird als Gesundheit", liegt der KVB-Vorstand deshalb völlig schief.

KODIEREN SCHLECHT GEREDET
Dass permanente Attacken auf das Kodiersystem wohl nicht immer ausrei-chend zum sorgfältigen Kodieren motivieren, darauf deuten bayerische Zahlen in dem Beitrag in der ÄrzteZeitung vom 17.12.2012 mit der Schlagzeile „Das Problem Eigentor: Schlechte Kodierung bedroht das Honorar“ hin.
Rund 1,3 Milliarden Euro Honorarzuwachs sind 2013 entsprechend den in den einzelnen KV-Bereichen ausgewiesenen Morbiditätssteigerungen bun-desweit zu verteilen. Die KV Bayerns ist mit einem Morbiditätszuwachs von 0,1061 % mit Abstand Schlusslicht. Schon die nächstfolgende KV Berlin weist mit einem Plus von 0,5805 % einen fast sechsfach höheren Faktor auf. Dass Baden-Württemberg mit Bayern wohl 1 : 1 vergleichbar ist, wird bestimmt niemand ernsthaft bestreiten und trotzdem ist der Morbiditätszuwachsfaktor der dortigen KVBW mit 1,0503 % zehnmal so hoch, wie der bei der KVB.

RIGHTCODING IST KEIN UPCODING
Es lohnt sich also nicht nur für die Kassen, wenn sie ihre Ärzte um Überprüfung der künftigen Kodierung bitten, wenn z. B. nach der Verordnung von Metformin keine Diabeteskodierung zumindest nach ICD E11.9- erfolgt, wenn ein Diabetes mit Augenkomplikationen mit E11.3- kodiert wird und die diabe-tische Retinopathie mit H36.0 fehlt, wenn eine Adipositas der Stufe II bei einem BMI über 35 statt mit E66.01/E66.91 nur 4-stellig (E66.0/E66.9) oder mit einer „9“ an der fünften Stelle (E66.09/E66.99) kodiert wird oder wenn eine „Hypertensive Herzkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz“ nur mit E11.0- und ohne I50.- kodiert wird. Wer laufend einen „akuten Myokardinfarkt“ (I21.-) statt eines „alten Myokardinfarkts“ (I25.2-) kodiert, „hilft“ der Kasse dieses Patienten nicht mit einer höherwertigen Kodierung, sondern bringt sie um die komplette Finanzzuweisung für die Herzerkrankung, weil I21.- ebenso wie I63 (Hirninfarkt) und I64 (Schlaganfall) die vorgesehene HMG nur dann auslöst, wenn die Kodierung aus einer stationären Behandlung stammt.

ICD-SUCHE
Eine Ursache für Frust bei der Kodierung ist evtl. aber auch die ICD-Suchsystematik in der eigenen Praxissoftware, die oft nur rein alphabetische Sortierkriterien bietet. Kodierhilfen in www.dimdi.de oder www.icd-code.de können da in vielen Fällen das Kodieren erfolgreicher und schneller machen.
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