Ärzte Zeitung, 12.12.2016
 

Ästhetische Medizin

Ethische Grenzen lassen sich nicht klar definieren

Ästhetische Operationen gehören inzwischen zum Alltag in der Medizin. Weil ihnen der Krankheitsbezug fehlt, sind die Eingriffe aber ethisch gesondert zu betrachten. Zwei Extremfälle zeigen das Dilemma verbindlicher ethischer Regeln auf.

Von Robert Bublak

Ethische Grenzen lassen sich nicht klar definieren

Dürfen Ärzte bei gestörter Körperwahrnehmung (Dysmorphophobie) nach dem Willen des Leidenden operieren?

© RioPatuca Images / Fotolia

Die beiden Männer, die den Chirurgen Dr. Robert Smith Ende der 1990er-Jahre in einer Klinik im schottischen Falkirk aufsuchen, sind psychisch am Ende. Der Erste denkt daran, sich umzubringen. Der Zweite kommt extra aus Deutschland angereist, weil er weiß, dass Smith, und nur er, ihm helfen wird.

Beiden Männern ist gemeinsam, dass sie mit ihrem Körper, so wie er ist, todunglücklich sind. Beide wollen eine Art kosmetischen Eingriff an sich vornehmen lassen: Sie wollen, dass ihnen ein Teil ihrer gesunden Beine abgeschnitten wird. Smith respektiert ihren Willen. Er amputiert.

So extrem die Begebenheit sein mag, erfunden ist sie nicht. Sie hat sich vor knapp 20 Jahren zugetragen und auch hierzulande Aufsehen erregt. In ethischer Hinsicht sind solche Extremfälle deshalb interessant, weil sich an ihnen zeigen lässt, wie belastbar moralische Regeln sind.

Gesunde Patienten krank operieren?

Ausgangspunkt ist hier die Frage, ob und wann ein medizinischer Eingriff, der zwar dem Willen des Patienten, nicht aber dessen Gesundheit dient, gerechtfertigt sein kann – ein Thema, das die ästhetische Medizin direkt berührt.

Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer behandelt dieses Problem in ihrer Stellungnahme "Ärztliche Behandlungen ohne Krankheitsbezug unter besonderer Berücksichtigung der ästhetischen Chirurgie" (Dtsch Ärztebl 2012; 109: A2000).

Die Ethiker kommen dabei zu dem Schluss: "Ärztliche Behandlungen ohne Krankheitsbezug sind aus arztethischer Sicht nicht prinzipiell verwerflich." Allerdings nennt die Kommission Bedingungen. So darf Kommerz nicht im Vordergrund stehen. Und selbstverständlich muss der Arzt das, was er tun will, auch beherrschen.

Der Patient müsse "darauf vertrauen können, dass die Motive des Arztes weiterhin primär auf das Patientenwohl und die Achtung des Patientenwillens gerichtet sind".

Amputationen hätten die Regeln nicht verletzt

Im geschilderten Extremfall mit den beiden Amputationspatienten hatte Smith durchaus deren Wohl und Willen im Blick, als er ihnen gesunde Gliedmaßen amputierte. Er nahm dafür kein Honorar, die Patienten mussten lediglich die Klinikkosten übernehmen.

Smith hatte sich die Entscheidung nicht leicht gemacht und sich eineinhalb Jahre lang mit dem Beschwerdebild seiner beiden Patienten auseinandergesetzt. Zwei Psychiater und ein Psychologe waren zu der Einschätzung gelangt, dass nur die Chirurgie dem Leiden der beiden abhelfen könne.

Nimmt man also die Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission als Maßstab, kann man das Vorgehen des Chirurgen Smith kaum beanstanden. Kommerz stand nicht im Vordergrund, Smith beherrschte sein Handwerk und seine primären Motive waren die geforderten.

Geschadet hat er den Patienten zumindest nach deren Dafürhalten nicht, im Gegenteil: Nach der Amputation seines linken Unterschenkels bedankte sich einer der Männer überschwänglich: Jetzt erst sei er ein vollständiger Mensch.

Trotzdem erzeugt die Geschichte von Smith und seinen Patienten ein zwiespältiges Gefühl. Solche Fälle, so ist zu vermuten, hatten die BÄK-Ethiker beim Verfassen ihrer Stellungnahme wohl kaum im Sinn. Den Kategorien der Psychiatrie gemäß liegt bei den beiden Amputationspatienten sehr wahrscheinlich eine Körperintegritätsidentitätsstörung (Body Integrity Identity Disorder, BIID) vor.

BIID-Patienten sind zwar eine rare Ausnahme. Doch mit anderen Patienten, die ein gestörtes Körperbild haben, sind Ärzte in der ästhetischen Medizin durchaus häufig konfrontiert: Patienten mit Dysmorphophobien (Body Dysmorphic Disorder, BDD). Die Betroffenen nehmen ihr Äußeres als entstellt wahr. Um diesen Eindruck zu korrigieren, setzen auch sie oft auf die Hilfe der kosmetischen Medizin.

Schottische Klinik fand eine pragmatische Lösung

Das Problem dabei ist: Den meisten BDD-Patienten kann man durch einen kosmetischen Eingriff nicht helfen, 90 Prozent der Betroffenen sind hernach mit dem Ergebnis unzufrieden. Die Operation folgt dann zwar dem Patientenwillen, dem Patientenwohl ist aber nicht gedient.

Wem also schon bei Smiths Patienten ethisch flau im Magen wurde, dem sollte mit Blick auf die kosmetische Behandlung von BDD-Patienten erst recht unwohl werden.

Im Überblick betrachtet berühren die ethischen Standpunkte zur ästhetischen Medizin die Extreme. Die einen halten alles für erlaubt, was der einsichtsfähige Patient will.

Andere wollen die Entscheidungen von Frauen und Männern, sich für die Schönheit unters Messer zu legen, nicht goutieren, kritisieren den Schönheitswahn und ziehen den Schluss, Ärztinnen und Ärzte sollten sich an solchen Maßnahmen nicht beteiligen. Die Beispiele freilich zeigen: Die allgemeine Regel ist wenig, der einzelne Patient alles.

Smiths Klinik jedenfalls beendete die Vorgänge um die BIID-Patienten ohne ethische Debatte. Weitere Amputationen wurden Smith untersagt – aber nicht, weil man sein Vorgehen für moralisch verwerflich hielt. Vielmehr waren die Verantwortlichen besorgt um den guten Ruf ihres Krankenhauses.

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