Ärzte Zeitung online, 18.09.2017
 

Regress

Plausi-Reform in Westfalen-Lippe in Sicht

Die KV Westfalen-Lippe beugt sich ärztlichem Widerstand gegen die bisherige Praxis der Plausibilitätsprüfungen in Praxisgemeinschaften.

Von Ilse Schlingensiepen

Plausi-Reform in Westfalen-Lippe in Sicht

Praxisgemeinschaften im Fokus: Die Mehrheit der Ärzte sprach sich bei der jüngsten KVWL-Vertreterversammlung in puncto Plausi-Prüfung dafür aus, künftig die Gesamtprüfung der kooperierenden Praxen vorzunehmen.

© Style-Photography/stock.adobe.com

DORTMUND. Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) will die Plausibilitätsprüfungen bei Praxisgemeinschaften und vergleichbaren Kooperationen reformieren. Die KVWL steht seit Längerem in der Kritik, weil sie eine Reihe von Ärzten mit zum Teil sechsstelligen Honorarrückforderungen konfrontiert hatte, die eine zu große Anzahl identischer Patienten abgerechnet hatten.

Manche dieser Ärzte haben sich in einem Arbeitskreis unter dem Namen "Pro Arzt" zusammengeschlossen. In einer "Bestandsaufnahme", die alle Mitglieder der Vertreterversammlung (VV) erhalten haben, werfen die Initiatoren der KV "eine hochgradig ignorante, zum Teil auch vorsätzlich bösartige Verwaltungspraxis, die auch vor Rechtsbeugung nicht zurückschreckt", vor. Die wesentlichen Kritikpunkte: Das Vorgehen der KVWL sei durch die Gesetze nicht gedeckt, sie habe die Patientenidentität zwischen Praxen falsch berechnet, die für Ärzte entlastenden Faktoren nicht ausreichend berücksichtigt und die KVWL-Mitglieder zu spät und nicht ausreichend über mögliche Probleme bei der Plausibilitätsprüfung informiert.

Dryden verwahrt sich der Vorwürfe

Das will der KVWL-Vorsitzende Dr. Wolfgang-Axel Dryden nicht auf sich sitzen lassen. "Die KVWL handelt entsprechend der Gesetzeslage, der Richtlinien, der Rechtsprechung und der Vorgaben, die die Revision durch das Aufsichtsministerium uns erteilt hat", betonte er auf der KVWL-VV.

Bei der in der KVWL praktizierten Stichprobenprüfung von zwei Prozent würden rein rechnerisch erst nach 50 Quartalen alle Praxen erfasst, sagte Dryden. "Ich muss einräumen, dass dieses Verfahren zwar die meisten unserer Mitglieder schützt, die Auffälligen aber anschließend stark belastet, weil die Rückforderungen aus diesen Verfahren teilweise sehr erheblich sind." Die KVWL versuche aber, Schadenbegrenzung zu betreiben, etwa durch die Streckung der Rückzahlungen. Dryden stellte klar: "Wir haben keinen Ermessensspielraum, ob wir die Prüfungen machen oder nicht." Bei einer Patientenidentität von 20 Prozent bei fachgleichen und von 30 Prozent bei fachübergreifenden Kooperationen prüfe die KV alle beteiligten Praxen und berücksichtige dabei Vertretungen und Notfallbehandlungen. Auch bei einer Identität von 50 Prozent – das Bundessozialgericht geht hier von einem eindeutigen Missbrauch der Kooperationsform Praxisgemeinschaft aus – prüfe die KVWL auf entlastende Faktoren.

Kooperierende Praxen, die oberhalb der Aufgreifkriterien liegen, haben aus Sicht von Dryden eine einfache Möglichkeit, sich von den Prüfungen und ihren Konsequenzen zu befreien: "Sie müssten lediglich zu Gemeinschaftspraxen umfirmieren und damit zulassungsrechtlich und abrechnungstechnisch das nachvollziehen, was sie tun." Er wies auch den Vorwurf zurück, die KVWL habe die Praxen nicht ausreichend informiert. Im Deutschen Ärzteblatt und in den KVWL-Publikationen seien die Ärzte wiederholt aufgeklärt worden. "Jeder ist verpflichtet, die amtlichen Bekanntmachungen, soweit sie ihn betreffen, zu lesen", sagte Dryden.

Nach seinen Angaben hat die KVWL 298 Plausibilitätsprüfungen in insgesamt 936 Praxen aufgenommen. In einem Viertel der Fälle haben die Ärzte ein plausibles Verhalten nachweisen können. 158 Verfahren sind beendet, das überzahlte Honorar ist zurückgeholt werden – in der Zeit von 2012 bis 2016 waren das stolze 32,3 Millionen Euro. "In 44 Fällen konnten wir das Verfahren nach Schadenausgleich einstellen, in 62 Fällen wurde zusätzlich ein Disziplinarverfahren eingeleitet und 52 von 298 Verfahren wurden an die Staatsanwaltschaft abgegeben." Allen müsse klar sein, dass der Schaden nicht bei den Kassen entsteht, sondern bei den KVWL-Mitgliedern, denen Honoraranteile entzogen würden. "Ärzte rechnen gegenüber Ärzten falsch ab."

Zwei Optionen für die Zukunft

Für den künftigen Umgang mit dem Thema zeigte Dryden zwei Optionen auf: das Festhalten an den Stichproben oder die gezielte Prüfung aller Praxisgemeinschaften. Beide Vorgehensweisen hätten Vor- und Nachteile. Bei der Stichprobe würde die Mehrheit der Ärzte entlastet, die auffälligen Ärzte würden aber weiterhin mit sehr hohen Rückforderungen konfrontiert. Mit der Gesamtprüfung lassen sich Fehler zeitnaher entdecken, der Schaden für die einzelnen Ärzte, aber auch für die KV als Ganzes wäre geringer, so Dryden. Allerdings wäre die Umstellung mit einem großen personellen und technischen Aufwand verbunden. Da der KV längst nicht alle Praxisgemeinschaften gemeldet werden, müsste das Screening auf adressidentische oder räumlich zueinander in Beziehung stehende Praxen ausgeweitet werden, erläuterte er. Zudem würden ortsübergreifende Kooperationen, die nicht gemeldet sind und gezielt manipulieren, auf diese Art unentdeckt bleiben. "Hierfür werden weiterhin Stichproben erforderlich sein."

In der VV waren die Reaktionen gemischt. Viele wandten sich gegen gezielte Regelverstöße zulasten des Kollektivs, warnten aber gleichzeitig vor einer Kriminalisierung aller kooperierenden Praxen mit einer hohen Zahl von identischen Patienten.

Von Dryden um ein Stimmungsbild für die zukünftige Strategie gebeten, votierten fast alle Delegierten für die Gesamtprüfung der kooperierenden Praxen. Gleichzeitig sprach sich eine Mehrheit dafür aus, ihnen präventive Hilfestellungen zu geben. Jetzt will der Vorstand ein Konzept erarbeiten.

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich

Fettsäurehypothese bei MS erhält neue Nahrung

Ist eine ungesunde Ernährung einer der Gründe, weshalb manche Menschen an MS erkranken? Es mehren sich jedenfalls Hinweise für einen entscheidenden Einfluss auf die Darmflora. mehr »

Wie Grippeviren ihr Erbgut steuern

Forscher haben nachgewiesen, wie Gene von Influenza-A-Viren an- und abgeschaltet werden. Die Erkenntnisse sollen die Entwicklung neuer Therapien vorantreiben. mehr »

6000 Euro Strafe für Informationen über Abtreibung

Wegen unerlaubter Werbung für Schwangerschaftsabbrüche hat das Amtsgericht Gießen am Freitag eine ortsansässige Allgemeinärztin zu 6000 Euro Geldstrafe verurteilt. mehr »