Personalisierte Medizin braucht die Biografie

In seiner "Pathologischen Physiologie" schreibt der Heidelberger Internist Ludolf von Krehl, dass "jeder Krankheitsvorgang in Wirklichkeit etwas Neues darstellt, etwas, das noch nie da war und so nie wieder sein wird". Weiter spricht er von der "Umgestaltung des typisch-menschlichen durch die Persönlichkeit des einzelnen Menschen". All dies führt zu seiner Kernaussage, (...): "Krankheiten existieren nicht, wir kennen nur kranke Menschen."

Idealfall: Nur wer profitiert, der bekommt die Arznei

Dieses Verständnis der individualisierten Medizin ist ein primär biografisches (...). Für unser therapeutisches Handeln allerdings bedeutet diese Medizin eine verführerische Vision, die ihre Versprechen noch einlösen muss. Noch vor nicht allzu langer Zeit stand individualisierte Medizin, gerne mit Präfixen wie "bio" oder "ortho" versehen, für Therapiekonzepte, die von Naturheilkundlern und Kräuterfexen verfolgt wurden.

Sprechen wir heute von individualisierter oder personalisierter Medizin, besonders bei Tumorerkrankungen, meinen wir vor allem den rationellen Gebrauch von genetischen, auch pharmakogenomischen, Informationen und Biomarkern, die eine präzisere Klassifikation und Prognose des therapeutischen Ansprechens erlauben. Die Sequenzierung des humanen Genoms bedeutet eben keineswegs das Ende der Genomforschung, sondern seinen Anfang. Die genetischen Informationen, die uns vorliegen, erlauben ein wesentlich besseres pathophysiologisches Verständnis für Krankheitssuszeptibilität und Umwelteinflüsse, eine bessere Diagnose und Prognose sowie die Entwicklung fein abgestimmter individueller Behandlungen.

Einen wesentlichen Beitrag hierzu haben die Informationen und Kenntnisse geleistet, die ich (...) als Epigenetik beschrieben habe. Gerade für die Tumorbiologie und Tumortherapie sind epigenetische DNA-Veränderungen mit veränderter Genexpression von entscheidender Bedeutung und zahlreiche neue Medikamente, die diese Mechanismen beeinflussen, sind bereits zugelassen oder noch in der Entwicklung. Wir befinden uns hier aber noch auf einem außerordentlich schmalen Grad; gerade bei schweren Tumorerkrankungen sind die Heilungsaussichten nach wie vor gering, groß dagegen die Hoffnung der Patienten auf eine Lebensverlängerung unter Bedingungen, die den Begriff der Lebensqualität rechtfertigen.

Im Idealfall werden auf Basis genetischer und epigenetischer Kenntnisse Medikamente nur bei Patienten eingesetzt, die auch davon profitieren. Wie schwierig diese Aufgabe ist, zeigen Daten zur extremen (epi)genetischen Heterogenität von Tumoren, etwa eine kürzlich veröffentliche "Science"-Arbeit mit dem Nachweis einer Fehlregulation von über 2500 Genen bei Pankreas-Ca. Wir sind hier noch weit davon entfernt, exakt beschreiben zu können, welche der fehlregulierten Gene für eine spezifische und personalisierte therapeutische Intervention relevant sind.

Umso wichtiger ist daher also der Ansatz, individualisierte und personalisierte Medizin auch vor dem Hintergrund der Patientenbiografie zu sehen. Noch - und ich betone noch - besteht das große Problem personalisierter Medizin darin, dass sie zu sehr auf fehlregulierte Genexpression eingeengt ist; vor dem Hintergrund, dass auch Lebensumstände, belastende oder positiv erlebte Ereignisse, Ernährung oder circadiane Rhythmen epigenetisch bedeutsam sind, erschließt sich ein neues und wissenschaftlich basiertes, ganzheitlicheres Konzept der individualisierten Medizin.

Dies sage ich auch mit der Kenntnis, dass ein erfahrener und guter Arzt schon immer im besten Sinne des Wortes individualisierte Medizin betrieben hat - eine Medizin, die Geschichte und Kontext des Patienten berücksichtigt. Jeder von uns erlebt dies in seinem Alltag; Patienten mit einem Diabetes, einer Hypertonie oder Asthma haben im ersten Fall erhöhte Blutzuckerwerte, im zweiten erhöhte Blutdruckwerte, im dritten eine verminderte Vitalkapazität gemeinsam, aber eben auch nicht mehr.

Mehrere Denkansätze werden in Einklang gebracht

Wie in anderen Wissensbereichen auch ist in der Medizin die Verbindung des Spezialisten und des Generalisten in einer Person gefordert; (...). Walter Siegenthaler schrieb in seiner Präsidentenrede 1984, dass "wir heute mehr denn je Internisten oder Generalisten benötigen, die den Überblick in der Breite behalten. Daneben ist eine feste Symbiose zwischen Internisten und Spezialisten anzustreben (…). Nur in einer integrierten Inneren Medizin werden wir uns dem Vorwurf der Organspezialisation, dem Zerfall der Inneren Medizin entziehen können."