Beruhigende Daten zur Sicherheit im Alltag

STOCKHOLM. Dronedaron (Multaq®) ist zur Behandlung bei symptomatischen Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern zugelassen. In den europäischen Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern ist dieses Antiarrhythmikum eine feste Komponente in den Therapiealgorithmen zum Erhalt des Sinusrhythmus bei dieser Indikation.

In der ATHENA-Studie konnte mit Dronedaron bei zugleich guter Verträglichkeit das Risiko für kardiovaskulär bedingte Klinikaufnahmen und Tod bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern signifikant verringert werden.

Zwei Studien mit diesem Antiarrhythmikum - ANDROMEDA bei Patienten mit Herzinsuffizienz, PALLAS bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern - sind aber wegen einer Zunahme von Todesfällen und kardiovaskulären Ereignissen vorzeitig gestoppt worden.

Permanentes Vorhofflimmern und manifeste Herzinsuffizienz sind Kontraindikation für Dronedaron. Auch einige Meldungen von schweren Lebererkrankungen haben mittlerweile zu Restriktionen bei der Zulassung geführt.

Vor diesem Hintergrund hielt der schwedische Forscher Dr. Leif Friberg aus Stockholm es für wünschenswert, an noch mehr Informationen zum Sicherheitsprofil von Dronedaron zu gelangen. Dabei ging es ihm in seiner Studie speziell um die Sicherheit unter klinischen Alltagsbedingungen (J Am Coll Cardiol. 2014; 63: 2385).

Einblick in die antiarrhythmische Therapie unter "Real Life"-Bedingungen verschaffte Friberg sich anhand von Daten aus zwei großen Registern. Alle Patienten in Schweden werden dort mit einer persönlichen Registriernummer geführt.

Die Verlinkung beider Register ermöglichte es, Erkrankung und Behandlung etwa von Patienten mit Vorhofflimmern in Beziehung zum klinischen Verlauf (outcome) zu setzen.

Im Zeitraum zwischen 2010 und 2012 identifizierte Friberg knapp 175.000 Patienten mit der Diagnose Vorhofflimmern, von denen 4856 eine Behandlung mit Dronedaron erhielten. Die übrigen 170.139 Patienten, die nicht mit Dronedaron behandelt wurden, dienten als Kontrollgruppe. Die Dauer der Nachbeobachtung betrug im Mittel 1,5 Jahre.

Mit Dronedaron behandelte Patienten hatten eine sehr gute Prognose: Bei ihnen betrug die jährliche Mortalitätsrate nur 1,3 Prozent. In der Gruppe der Vorhofflimmern-Patienten ohne Dronedaron-Therapie lag die Rate bei 14 Prozent - was in etwa dem Doppelten der in der Allgemeinbevölkerung zu erwartenden Mortalitätsrate entspricht.

Die Möglichkeit, dass dieser Unterschied auf eine dramatische Mortalitätssenkung durch Dronedaron zurückzuführen ist, kann getrost ausgeschlossen werden. Natürlich liegt die Erklärung in der besonderen Selektion der Patienten.

Mit Dronedaron behandelte Patienten waren im Schnitt jünger und gesünder und hatten weniger Begleiterkrankungen als Patienten der Kontrollgruppe. Somit ist Dronedaron vorwiegend Personen mit niedrigem Risiko verordnet worden.

Um in Ermangelung einer Randomisierung eine bessere Vergleichbarkeit beider Gruppen herzustellen, hat Friberg versucht, mithilfe statistischer Angleichungsverfahren (Propensity Score Matching) bestehende Unterschiede auszubalancieren. Doch selbst nach zusätzlicher Adjustierung für immerhin 39 Co-Faktoren war die jährliche Mortalität in der Dronedaron-Gruppe immer noch deutlich niedriger als in der Kontrollgruppe (1,3 versus 2,7 Prozent).

Auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die aus heutiger Sicht Dronedaron besser nicht erhalten hätten, war die Mortalität unter diesem Antiarrhythmikum niedriger als in der Subgruppe ohne Dronedaron. Die Erklärung dafür liegt wahrscheinlich ebenfalls in der Selektion von Patienten mit besonders niedrigem Risiko, die sich von den Teilnehmern der ANDROMEDA-Studie unterscheiden.

Lebererkrankungen waren in der Dronedaron-Gruppe seltener als in der Kontrollgruppe. Auch gab es keinen Todesfall, der im Zusammenhang mit Lebererkrankungen stand.Der Arrhythmie-Experte Professor Stefan Hohnloser aus Frankfurt würdigt in einem Editorial die Bedeutung der Studie.

Ihr lasse sich die "klare Botschaft" entnehmen, dass "Dronedaron, so wie es Patienten mit Vorhofflimmern in Schweden verschrieben wurde, die Patienten keinem erhöhten Risiko für Tod oder Lebererkrankungen aussetzt". Zudem liefere die Studie weitere wichtige Informationen für die Eingrenzung der am besten für eine Dronedaron-Behandlung geeigneten Zielgruppe.

Nach Ansicht von Hohnloser sind dies Patienten mit nicht-permanentem Vorhofflimmern, die noch relativ jung sind, ein aktives Leben führen, keine oder eine nur gering ausgeprägte strukturelle Herzerkrankung haben und dementsprechend auch keine Einschränkung der linksventrikulären Funktion aufweisen.