Laparoskopie
CO2-Insufflation kann zu Kopfe steigen
Infolge der CO2-Einleitung steigt bei einer Laparoskopie außer dem Druck im Bauchraum möglicherweise auch der im Hirn. Dabei können für Patienten mit Kopfverletzungen gefährlich hohe Werte erreicht werden.
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© Mathias Ernert
BOSTON. Chirurgen vom Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston mahnen zum zurückhaltenden Einsatz von laparoskopischen Untersuchungen und Operationen bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck oder Kopftrauma. Als Grund für die Vorsichtsmaßnahme nennen sie das Risiko einer weiteren Hirndrucksteigerung.
"Der intrakranielle Druck steigt mit der abdominellen Insufflation und korreliert mit dem laparoskopischen Insufflationsdruck", schreiben Dr. Tovy Haber Kamine und Kollegen in "JAMA Surgery" (JAMA Surg 2014; online 12. Februar).
Um den Zusammenhang zu untersuchen, hatten die Ärzte Operationsberichte von Patienten analysiert, bei denen per Laparoskopie ein ventrikuloperitonealer Shunt angelegt worden war. Bei neun von 55 konsekutiven Patienten war während des Eingriffs neben dem Druck im Peritoneum über den Ventrikelkathetern auch der intrakranielle Druck (ICP) gemessen und dokumentiert worden.
Indikationen für den Zerebral-Shunt waren bei fünf Patienten ein Normaldruck-Hydrocephalus, bei zwei Patienten traumatische subdurale Hämatome sowie je ein Meningeom und ein metastasiertes Melanom.
Für die Auswertung hatten die Studienautoren insgesamt 16 ICP-Werte zur Verfügung. Sie lagen zwischen 0 und 18 cmH2O bei der Desufflation. Während der Insufflation mit intraperitonealen Drücken von 8-15 mmHg erreichte der ICP minimal 8 und maximal 25 cmH2O.
Je höher der Druck im Bauchraum, desto höher war der Druckanstieg im Gehirn: Die mittleren ICP-Zunahmen betrugen 4,8, 6,3 und 7,2 cmH2O bei Insufflationsdrücken von 10, 12 und 15 mmHg.
Der maximal ermittelte ICP von 25 cmH2O, das betonen die Studienautoren, kann für Patienten mit Kopftrauma gefährlich werden: "Bei diesen Patienten kann ein erhöhter ICP für die Dauer einer laparoskopischen Operation oder auch nur Untersuchung zu irreparablen Hirnschäden führen."
Laut der Brain Trauma Foundation haben bei kopfverletzten Patienten das Absenken des ICP unter 20 cmH2O und der Erhalt eines zerebralen Perfusionsdrucks von mindestens 50 mmHg oberste Priorität.
Kamine und seine Kollegen empfehlen daher, wenn eine Laparoskopie bei einem Patienten mit bereits erhöhtem ICP oder Kopftrauma nicht zu vermeiden ist, eher niedrigere Insufflationsdrücke zu verwenden. Ob dies tatsächlich die Sicherheit verbessere, müsse allerdings in weiteren Studien überprüft werden.
Dass eine Laparoskopie den Hirndruck erhöhen kann, ist früher schon in Tierstudien beobachtet worden. Für den Zusammenhang werden unterschiedliche Mechanismen verantwortlich gemacht: eine Kompression des lumbalen Venenplexus, eine zentrale Gefäßerweiterung infolge der Hyperkapnie sowie eine Blockade des zerebralen venösen Rückstroms durch Kompression der Vena cava inferior. (bs)
