Clopidogrelresistenz bei KHK-Patienten - ist eine Dosiserhöhung die Lösung?
Wenn manche KHK-Patienten auf Clopidogrel nicht ansprechen, kann das durch genetische Veränderungen am Zytochrom P450 bedingt sein. Eine Steigerung der Clopidogreldosis könnte helfen.
Von Simone Reisdorf
BERLIN. Was unter Poor-Response, Non-Response oder Resistenz gegenüber Thrombozytenfunktionshemmern zu verstehen ist, ist nicht klar definiert. Meist wird für eine Response die Senkung des Platelet Reactivity Index (PRI) um mindestens 50 Prozent vorausgesetzt. Diese wird aber weder mit ASS noch mit Clopidogrel immer erreicht. Die Ursachen können vielfältig sein.
Ein möglicher Grund für eine Clopidogrelresistenz sind genetische Veränderungen am Zytochrom P450, über das Clopidogrel metabolisiert wird. Professor Michael Haude aus Neuss präsentierte beim diesjährigen Internisten Update eine Studie, in der etwa 50 von 160 gesunden Probanden Polymorphismen dieses Gens aufwiesen. Handelte es sich dabei um eine homozygote Veränderung von CYP2C19 mit Funktionsverlust, war die Clopidogrelwirkung um 32 Prozent erniedrigt.
Inzwischen gängige Praxis bei KHK-Patienten: Ein Stent hält das Gefäß offen.
© Cook medical
Das hat auch Auswirkungen auf harte Endpunkte: Im Clopidogrel-Arm der TRITON-TIMI-38-Studie waren Stentthrombosen um das Dreifache und die Mortalität um die Hälfte erhöht, wenn dieser Polymorphismus vorlag. Diese Patienten hatten allerdings nicht "nur" eine KHK, sondern ein akutes Koronarsyndrom.
Aktuelle Studiendaten nähren zudem den Verdacht, dass die gleichzeitige Gabe des Protonenpumpenhemmers Omeprazol die Clopidogrelwirkung mindert. Auch Omeprazol wird über CYP2C19 metabolisiert. Haude präsentierte eine Studie mit 124 Patienten, die nach Stent-Implantation ASS plus Clopidogrel plus/minus 20 mg Omeprazol täglich erhielten. Am siebenten Behandlungstag war der PRI bei den Patienten ohne Omeprazol signifikant besser. Die Gabe von Pantoprazol dagegen beeinflusst Clopidogrel nicht, wie eine weitere Studie zeigte.
Eine mögliche Lösung des Problems der Clopidogrelresistenz könnte die Ermittlung einer höheren, wirksamen Clopidogreldosis per direkter Messung des PRI sein. "Dafür stehen uns heute viele relativ einfache Point-of-Care-Messsysteme zur Verfügung", so Haude.
In einer Studie mit Patienten, bei denen elektiv eine perkutane Intervention vorgenommen wurde, war die Clopidogrel-Response als Senkung des PRI ab 60 bis 70 Prozent definiert. Sie konnte bei den meisten der ursprünglichen Non-Responder nach bis zu dreimaliger Ermittlung des PRI und Anpassung der Clopidogreldosis erreicht werden. Im Studienverlauf war auch die Mortalität der verspäteten Responder gegenüber Non-Respondern ohne Dosisanpassung signifikant erniedrigt.
