DOAK-Pause vor der Op – Sind zwei Tage nicht genug?

PARIS. Chirurgische Eingriffe mit geringem Blutungsrisiko stellen für Patienten, die dauerhaft mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) behandelt werden, kein Problem dar; die Behandlung wird in der Regel fortgesetzt oder gegebenenfalls für 24 Stunden unterbrochen. Heikler ist die Frage nach dem Aussetzen von DOAK vor geplanten Operationen mit hohem Blutungsrisiko. Hier hängt die Dauer der Unterbrechung von der Eliminationshalbwertszeit und der Nierenfunktion ab; für Dabigatran werden zwei bis sieben und für Apixaban und Rivaroxaban zwei bis fünf Tage Pausieren vor dem Eingriff empfohlen.

Studie mit 422 Patienten

Laut einem Ärzteteam um Anne Godier von der Universität Paris Descartes ist ein Abstand von zwei Tagen jedoch nicht ausreichend, um eine minimale antikoagulatorische Aktivität garantieren zu können. In ihrer prospektiven Multizenterstudie CORIDA (COncentration of RIvaroxaban, Dabigatran and Apixaban) hat sich dafür bei den meisten Patienten ein zeitlicher Abstand von drei Tagen als ideal herausgestellt (Eur Heart J 2017, 38(31): 2431–2439).

An der Studie beteiligten sich 422 Patienten mit einer DOAK-Dauertherapie (55 Prozent Rivaroxaban, 31 Prozent Dabigatran, 14 Prozent Apixaban), davon 95 Prozent mit Vorhofflimmern, bei denen eine Operation anstand. Die DOAK wurden im Median 66 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt, das Intervall betrug minimal eine und maximal 218 Stunden.

Die Messung der DOAK-Konzentration unmittelbar vor der Op ergab Werte zwischen < 30 ng/ml und 527 ng/ml. Ein Spiegel < 30 ng/ml ist zwar als Grenzwert nicht validiert, wird aber laut Godier und Kollegen von zahlreichen Experten als sicher im Hinblick auf eine Operation betrachtet. In diesem Zielbereich waren nur 62 Prozent der Patienten nach einer DOAK-Pause von 25 bis 48 Stunden, aber 95 Prozent derer mit einem Intervall von 49 bis 72 Stunden. Ein Abstand von 72 Stunden sagte eine DOAK-Konzentration < 30 ng/ml mit einer Spezifität von 91 Prozent voraus.

Ob eine DOAK-Konzentration < 30 ng/ml erreicht wurde, hing aber auch von weiteren Faktoren ab. Einen eigenständigen ungünstigen Einfluss hatten eine Kreatinin-Clearance < 50 ml/min, eine Antiarrhythmikatherapie und unerwarteterweise auch ein perioperatives Bridging. Bei separater Betrachtung der DOAK wirkte sich eine Nierenfunktionseinschränkung nur bei Dabigatran-Patienten nachteilig aus. Von den Effekten einer Kotherapie mit Antiarrhythmika waren dagegen nur Patienten mit Apixaban oder Rivaroxaban betroffen.

Blutungen bei sieben Prozent

Die üblichen Gerinnungstests erwiesen sich als nicht geeignet zur Abschätzung der DOAK-Konzentration. So hatte die Kombination aus normaler Thromboplastinzeit und normaler aktivierter partieller Thromboplastinzeit bei einer Absetzdauer von weniger als 48 Stunden und bei Apixaban-Anwendung keinen guten positiven Vorhersagewert. Umgekehrt lag etwa trotz erhöhter Thrombinzeit oder Anti-Xa-Aktivität > 0,1 U/ml in der Hälfte der Fälle der DOAK-Spiegel < 30 ng/ml.

Perioperative Blutungen traten bei sieben Prozent der Patienten auf. Als unabhängige Risikofaktoren erwiesen sich Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko, eine thrombozytenhemmende Therapie und eine Kreatinin-Clearance < 50 ml/min. Die DOAK-Konzentration hatte keinen Einfluss, was den Autoren zufolge zum Teil an den meist niedrigen Werten liegen könnte. Sie weisen auch explizit darauf hin, dass die Studie nicht dazu angelegt war, den Zusammenhang zwischen DOAK und Blutungen beurteilen zu können. Thromboembolische Komplikationen wurden nicht beobachtet.

"Die wichtigste praktische Implikation ist, dass eine letzte DOAK-Einnahme drei Tage vor einem elektiven Eingriff mit hohem Blutungsrisiko bei fast allen Patienten eine minimale perioperative Konzentration sicherstellt, ohne die Notwendigkeit von Labortests", so die Autoren. Eine längere Unterbrechung der DOAK-Therapie sollte erwogen werden, wenn Dabigatran-Patienten eine – auch nur mäßige – Nierenfunktionseinschränkung hätten oder wenn Patienten unter Apixaban oder Rivaroxaban zusätzlich Antiarrhythmika erhielten.

Die Ärzte um Godier betonen allerdings, dass die Ergebnisse noch in größeren prospektiven Studien mit klinischen Endpunkten (thrombotische bzw. Blutungskomplikationen) verifiziert werden müssten. Eine solche Untersuchung ist die noch laufende Studie mit dem Akronym PAUSE (Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation Study).