Die Unsicherheit bleibt

MÜNCHEN. Über den Nutzen von routinemäßigen Untersuchungen zur Früherkennung von Hautkrebs wird - wieder einmal - heftig gestritten. Aktueller Auslöser ist der vom GBA beauftragte Evaluationsbericht des Instituts für Qualität und Patientensicherheit (BQS).

Im ARD-Magazin "Kontraste" wurde das Gutachten so gedeutet, dass es "die Erfolglosigkeit des Massenscreenings zeige". Der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) protestierte umgehend gegen diese Darstellung; laut Verbandspräsident Dr. Klaus Strömer sind die vorliegenden Daten als Erfolg zu werten.

Solche gegensätzlichen Einschätzungen waren schon bei der Entwicklung der S3-Leitlinie zur Prävention von Hautkrebs zutage getreten: Darin wird zwar ein Hautkrebs-Screening als Präventionsmaßnahme empfohlen.

Die DEGAM hat aber in einem Sondervotum festgehalten, dass sie die Evidenz für unzureichend erachtet.

Senkt das Screening die Hautkrebsmortalität?

Bevor man die Frage stellt, ob das Screening einen Nutzen hat oder nicht, muss man zunächst fragen, worin dieser Nutzen bestehen soll. Im Allgemeinen gilt als Ziel von Früherkennungsuntersuchungen die Reduktion der (krebsspezifischen) Mortalität.

Laut dem BQS-Bericht ist die Melanomsterblichkeit mit dem Screening nicht gesunken - was Strömer wegen der steigenden Zahl von malignen Melanomen als Erfolg interpretiert.

Im Gutachten wird aber klargestellt, dass "aufgrund der kurzen Laufzeit noch keine Aussagen hinsichtlich einer Reduktion der Hautkrebsmortalität gemacht werden können" - also weder negative noch positive.

Auch sonst gibt es bisher keine Belege für eine lebensverlängernde Wirkung eines Hautkrebs-Screenings. Die S3-Leitlinie verweist zwar auf eine Studie, die auf eine Mortalitätssenkung hindeutet.

Bei dem gemeinten Pilotprojekt SCREEN handelt es sich aber um eine epidemiologische Studie - die prinzipiell nicht dazu geeignet ist, einen Nutzennachweis zu erbringen. Der Nachweis kann nur mit randomisierten kontrollierten Studien (RCT) geführt werden.

Solche Studien sind in Deutschland bislang nicht gemacht worden und wären enorm aufwendig, weil pro Jahr nur 2700 Menschen am malignen Melanom sterben. In internationalen Studien wurde bisher kein Effekt auf die Sterblichkeit festgestellt.

Die meisten malignen Tumoren der Haut - Basaliome und Plattenepithelkarzinome - führen ohnehin selten zum Tod. Sie können in fortgeschrittenen Stadien aber ausgedehnte Operationen notwendig machen. Durch eine Vorverlegung der Diagnose könnte man den Patienten solche belastenden Eingriffe ersparen.

Auch darum geht es also beim Screening, wie der BVDD betont. Ob die Reihenuntersuchung tatsächlich in der Lage ist, die Krankheitslast zu mindern, kann jedoch anhand der BQS-Daten ebenfalls noch nicht beurteilt werden.

Dem Evaluationsbericht ist lediglich zu entnehmen, dass im ersten Jahr des Screenings ein "sprunghafter" Anstieg aller drei Tumortypen zu verzeichnen war, der durch eine verbesserte Entdeckungsrate erklärt wird.

Die ist zwar notwendig, aber eben nicht unbedingt hinreichend für eine Senkung von Morbidität und Mortalität. So lässt sich zum Beispiel nicht ausschließen, dass vermehrt Tumoren behandelt werden, die unentdeckt gar keine Probleme gemacht hätten.

Übertherapie und unnötige Biopsien

Übertherapie ist zudem nicht der einzige Nachteil, der aus dem Screening entstehen kann. Äußerst häufig werden auf der Basis falsch-positiver Inspektionsbefunde unnötige Biopsien vorgenommen.

Laut Leitlinie sind im besten Fall 3, im schlechtesten 179 Exzisionen nötig, um einen malignen Tumor zu erwischen. Wie viele Patienten sich umgekehrt durch ein falsch-negatives Ergebnis irrtümlich in Sicherheit wähnen, lässt sich noch nicht abschätzen.

Die DEGAM warnt außerdem vor einer Art Kollateralschaden durch das Screening: Die Tests kosten die Kassen im Jahr etwa 150 Millionen Euro und sie binden personelle Ressourcen, die für etablierte Maßnahmen nicht zur Verfügung stehen.

Laut Dr. Günther Egidi aus dem DEGAM-Präsidium müsste jeder Hausarzt jeden Tag mindestens eine Stunde länger arbeiten, wenn nicht wie bisher 30, sondern 100 Prozent der Anspruchsberechtigten die Untersuchung wahrnehmen würden.

Ob sich die Investitionen für das Hautkrebs-Screening auszahlen werden, kann derzeit niemand wissen. Vor- und Nachteile werden sich erst in längerfristigen Untersuchungen abzeichnen.

Solange bleibt die Reihenuntersuchung mit Unsicherheit behaftet. Das sollten die Screening-Teilnehmer wissen.