Die meisten Pillen nützen wenig, wenn der Rücken zwackt

PORTLAND/USA. Nach zehn Jahren hat das American College of Physicians (ACP) seine Praxisleitlinie zur Therapie bei Schmerzen im unteren Rückenbereich überarbeitet. Dabei werden primär nichtmedikamentöse Maßnahmen empfohlen, nicht zuletzt, weil die Evidenz für Arzneien recht dünn ist.

Deutlich wurde dies anhand einer aktualisierten Analyse, die Ärzte um Dr. Roger Chou von der Universität in Portland im Auftrag des ACP erstellt haben (Ann Int Med 2017; online 14. Februar; doi: 10.7326/M16-2458). Dazu haben sie 46 Publikationen ausgewertet, zum großen Teil Metaanalysen, aber auch neue Studien. Insgesamt flossen knapp 200 Studien in die Analyse ein.

Die wichtigsten Resultate

- NSAR: Rund 70 Studien drehten sich um den Nutzen einer Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika. In vier neueren Studien schnitten solche Substanzen bei akuten Rückenschmerzen geringfügig besser ab als Placebo (8 Punkte Differenz auf eine 100-Punkte-Schmerz-Analogskala), drei Studien ergaben jedoch keine signifikanten Unterschiede.

Bei chronischen Schmerzen fand ein Review zu vier Studien immerhin einen knapp moderaten Effekt (12 Punkte Differenz zu Placebo), zwei Studien offenbarten wiederum keine signifikanten Unterschiede. Auch bei Patienten mit Radikulopathie waren die Studien eher inkonsistent. Das Urteil der Autoren: Vor allem bei chronischen Rückenschmerzen ergeben neuere Studien einen geringeren Nutzen als ältere. Die Schmerzlinderung wird hier wohl überschätzt. Dagegen gab es in allen Studien signifikant häufiger Nebenwirkungen als unter Placebo.

- Paracetamol: Noch schlechter sieht die Evidenz für diesen Wirkstoff aus. Hatten die alten ACP-Leitlinien bei akuten Rückenschmerzen noch einen vergleichbaren Nutzen wie unter NSAR gesehen, so wird dieser durch eine große, qualitativ hochwertige placebokontrollierte Studie infrage gestellt. Dabei schnitt die Arznei nicht besser ab als Placebo.

Zu chronischen oder radikulären Schmerzen gibt es keine Daten; das Team um Chou sieht daher für Paracetamol keine belegte Wirksamkeit.

- Muskelrelaxanzien: Zu kurzfristigen Therapie (zwei bis sieben Tage) von Patienten mit akutem Schmerz fand ein älterer Review mit 25 Studien einen moderaten bis ausgeprägten Nutzen (20 Punkte Differenz zu Placebo). Drei neuere Studien konnten dies im Wesentlichen bestätigen.

Gegen chronische Schmerzen scheinen solche Arzneien jedoch wenig zu bringen, legen drei kleinere Untersuchungen nahe. Auch hier traten Nebenwirkungen konsistent häufiger auf als unter Placebo, vor allem die Sedierung machte den Patienten zu schaffen.

- Benzodiazepine: Für Tetrazepam deutet sich eine gewisse Wirksamkeit bei chronischen, nichtradikulären Schmerzen an, ansonsten liefern die neun Studien zu dieser Wirkstoffklasse eher widersprüchliche Resultate, die einzige neue Studie fand keine Wirksamkeit von Diazepam bei akuter Radikulopathie. Ein Nachteil sind auch hier die zentralnervösen Nebenwirkungen.

- Opioide: 38 Studien prüften diese Substanzklasse, und zwar fast ausschließlich bei chronischen Rückenschmerzen. Recht konsistent schnitten Opioide bei einer kurzfristigen Therapie besser ab als Placebo, allerdings war der Unterschied eher gering (weniger als 10 Punkte auf einer 100-Punkte-Skala), auch hatten die meisten Studien gravierende methodische Schwächen.

Zudem wurden oft nur akute Nebenwirkungen wie Benommenheit und Übelkeit berücksichtigt, nicht aber die Gefahr einer Abhängigkeit und Überdosierung, bemängeln Chou und Mitarbeiter.

- Antidepressiva: Diese wurden in 16 Studien ausschließlich bei chronischem Rückenschmerz untersucht. Für Trizyklika und SSRI ergaben sich dabei keine Vorteile gegenüber Placebo, drei neuere Untersuchungen zu Duloxetin deuten auf einen geringen Vorteil (weniger als 6–8 Punkte Differenz), auch fand sich zum Teil eine geringe funktionelle Verbesserung. Eine kleine Studie mit 85 Patienten erkannte hingegen keinen Unterschied zwischen Duloxetin und Escitalopram.

- Antikonvulsiva: Das Team um Chou fand zwölf Studien, ebenfalls alle bei Patienten mit chronischen Schmerzen. Die meisten waren von mäßiger bis mittelmäßiger Qualität, meist wurden Pregabalin, Gabapentin und Topiramat geprüft. Die Resultate waren eher negativ bei nichtradikulären und widersprüchlich bei radikulären Schmerzen. Letztlich sei die Evidenz jedoch ungenügend für eine Beurteilung, konstatieren die Ärzte.

Systemische Kortikoide: Die zehn ausgewerteten Studien führten zu überwiegend negativen Resultaten. Weder Injektionen noch Tabletten schnitten bei akuten Schmerzen wesentlich besser ab als Placebo, auch funktionelle Verbesserungen waren eher gering. "Systemische Kortikoide scheinen nicht wirksam zu sein", schlussfolgern die Forscher um Chou.

Ernüchterndes Fazit

Insgesamt fällt das Ergebnis der Analyse also mager aus. Die meisten Substanzklassen hätten zwar eine gewisse Wirksamkeit bei akuten oder chronischen Rückenschmerzen, aber meist sei diese kurzfristig und eher gering. Paracetamol und Trizyklika könne man aufgrund neuer Daten getrost von der Liste der wirksamen Optionen streichen, Duloxetin neu hinzufügen, wenngleich auch hier die Schmerzlinderung eher gering ausfalle. Nur für NSAR, Opioide und Duloxetin deuteten die Studien auf einen geringen, gelegentlich moderaten Effekt bei chronischen Kreuzschmerzen.

Entsprechend zurückhaltend gibt sich auch die aktualisierte ACP-Leitlinie. "Ärzte sollten Patienten mit akuten oder subakuten Schmerzen im unteren Rückenbereich darauf hinweisen, dass die Schmerzen in der Regel wieder von selbst verschwinden", erläutert der ACP-Vorsitzende Dr. Nitin Damle in einer Mitteilung der Gesellschaft. "Sie sollten auch unnötige Tests sowie teure oder potenziell schädliche Medikamente vermeiden."

Bei chronischen Kreuzschmerzen raten die US-Leitlinien primär zu mehr körperlicher Bewegung, Gymnastik, multidisziplinären und nichtmedikamentösen Verfahren mit Akupunktur, Yoga oder Stressreduktion. Genügt das nicht, sollten Ärzte eine Behandlung mit NSAR erwägen. Opioide seien möglichst zu meiden.