Großes Blutbild klärt nicht den Bakteriämie-Verdacht

Um bei Säuglingen mit stark erhöhter Körpertemperatur rasch einschätzen zu können, ob eine invasive bakterielle Infektion (IBI), etwa eine bakterielle Meningitis, vorliegt, wurden verschiedene Algorithmen entwickelt. Alle beinhalten die Bestimmung des großen Blutbildes. Seit Implementierung dieser Handlungsvorschriften hat sich jedoch vieles verändert. Zum einen hat sich mit Einführung der Pneumokokken-Impfung und dem Screening aller Schwangeren auf eine Streptokokken-B-Infektion das Erregerspektrum der IBI bei Babys verändert, zum anderen stehen mit den Entzündungsparametern C-reaktives Protein und Procalcitonin sehr sensitive Biomarker zur Verfügung.

Alte Routinen hinterfragen

Angesichts dieser Entwicklung und vor dem Hintergrund, dass in einigen Untersuchungen bereits die Sinnhaftigkeit der Blutzellzahlbestimmung bei dieser Fragestellung angezweifelt wurde, haben sich US-amerikanische Pädiater erneut diesem Thema gewidmet. Sie haben die Daten von insgesamt 4313 Babys ausgewertet, die in den Jahren 2008 bis 2013 von ihren Eltern wegen Fieber (= 38 °C) in einer von 26 pädiatrischen Notfallambulanzen des Pediatric Emergency Care Applied Research Network vorgestellt worden sind (JAMA Pediatr 2017; online 11. September). Alle Kinder waren maximal 60 Tage alt und von allen waren Blutkulturen und von einigen auch Liquorkulturen angelegt worden. Frühgeborene, kritisch kranke Kinder, Babys mit Fehlbildungen oder Komorbiditäten sowie Kinder, bei denen bereits vor der Vorstellung in der Notfallambulanz eine Antibiotikatherapie begonnen worden war, waren von der Studie ausgeschlossen.

Eine Bakteriämie oder bakterielle Meningitis nahmen die US-amerikanischen Pädiater als gegeben an, wenn in den Blut- oder Liquorkulturen ein pathogener Keim nachgewiesen worden war. Werte über 15.000 Leukozyten/µl waren als Leukozytose definiert, Werte unter 5000 Leukozyten/µl als Leukopenie. Eine absolute Neutrophilenzahl über 10.000 Zellen/µl galt als Neutrophilie. Bei mehr als 450 x 10³ Thrombozyten/µl bestand eine Thrombozytose. Für die Definition einer Thrombozytopenie wurden zwei Grenzwerte zugrunde gelegt: weniger als 100 x 10³ Zellen/µl bzw. weniger als 150 x 10³ Zellen/µl.

Bei insgesamt 97 Kindern (2,2 Prozent; 95%-KI 1,8-2,7 Prozent) bestätigte sich der Verdacht einer invasiven bakteriellen Infektion. Tatsächlich unterschieden sich die Blutzellenzahlen der Kinder mit und ohne invasive bakterielle Infektion nicht in signifikanter Art und Weise. Bei Kindern mit IBI lagen zwar im Durchschnitt die Leukozyten und absoluten Neutrophilenzahlen etwas höher, doch Grenzwerte, anhand derer die Manifestation einer IBI zuverlässig vorhergesagt werden konnte, ließen sich nicht definieren. Insgesamt war die Sensitivität der verschiedenen Parameter gering. Leukozytenzahlen unter 5000 Zellen/µl erreichten eine Sensitivität von 10 Prozent und eine Spezifität von 91 Prozent, Werte = 15.000 Zellen/µl eine Sensitivität von 27 Prozent und eine Spezifität von 87 Prozent. Für eine absolute Neutrophilenzahl = 15.000 Zellen/µl errechnete sich eine Sensitivität von 18 Prozent und eine Spezifität von 96 Prozent.

Eine Ära geht zu Ende?

Die individuellen Blutzellzahlen böten in der Ära der Pneumokokken-Impfung kaum diagnostische Anhaltspunkte, um bei Babys mit Fieber unter 60 Tagen eine invasive bakterielle Infektion auszuschließen, so das Resümee der Autoren. Die höchste Sensitivität fand sich noch für die absolute Neutrophilenzahl. Die Leukozytenzahl hingegen weichte bei kaum einem Kind mit IBI von den Normwerten ab, was sich mit Beobachtungen aus früheren Studien deckte, wie die Forscher betonen. Auch die Menge der Thrombozyten als Akute-Phase-Reaktanten gebe keinen ausreichenden Aufschluss über die akute Situation.

Ähnlich sehen das der Kinderarzt Matthew Mischler vom Saint Francis Medical Center in Peoria und seine Kollegen. Sie setzen in ihrem Editorial die diagnostische Treffsicherheit abnormer Leukozytenwerte (< 5000 oder > 15.000 Zellen/µl) gar mit einem Münzwurf gleich. Einen gewissen Nutzen als Risikomarker attestieren sie allerdings der absoluten Neutrophilenzahl bei Werten über 10.000 Zellen/µl sowie der Thrombozytenzahl bei Werten unter 150.000 Zellen/µl. Mischler und Kollegen warnen zudem davor, dieses Ergebnisse auf Kinder übertragen zu wollen, die eine IBI bei Normo- und Hypothermie entwickeln.

Das langjährige Dogma, bei Kindern die IBI-Risikostratifizierung am großen Blutbild auszurichten, hat sich überholt, darin sind sich beide Autorengruppen einig. Beide setzen auf weitaus sensitivere Biomarker wie das C-reaktive Protein und Procalcitonin.