Krebsmedizin heute - präventiv, personalisiert, präzise und partizipativ

Ärzte Zeitung: Das diesjährige Motto des Deutschen Krebskongresses ist in Anlehnung und leichter Abwandlung der 4 P-Medizin von Leroy Hood "Krebsmedizin heute: präventiv, personalisiert, präzise und partizipativ." Warum ausgerechnet dies?

Professor Angelika Eggert: Weil ich glaube, dass es die aktuellen Fragestellungen und auch die Bemühungen innerhalb des nationalen Krebsplans besonders gut reflektiert.

Wir sind hier in Deutschland bereits in diesen vier Ps unterwegs, und wir müssen das auch sein. Daher wollten wir diesen Aspekt auch ins Programm des Deutschen Krebskongresses aufnehmen und die einzelnen Punkte dieser vier Ps, die insbesondere auf die Onkologie zutreffen, reflektieren. Ich denke, vieles dieser vier Ps ist bereits in den Köpfen, wenn auch vielleicht nicht in dieser kombinierten Form.

Aber die einzelnen Inhalte sind uns in der Onkologie gut bekannt, beispielsweise die personalisierte Medizin, von der wir ja schon sehr lange sprechen. Außerdem ist auch die Partizipation ein geläufiger Begriff, also den Patienten in Entscheidungsprozesse mit einzubeziehen, ihn als mündigen Partner auf Augenhöhe zu empfinden und gemeinsam zu einer Entscheidung zu kommen. Auch über Prävention, die immer wichtiger wird, diskutieren wir bereits sehr lange.

Den Begriff "präzise" habe ich abgewandelt, hier heißt es im Original "predictive", aber ich finde, dass dies in der Personalisierung bereits enthalten ist. Ich wollte gerne einen Begriff finden, der signalisiert, dass sich Präzisionsmedizin nicht nur auf die Chemotherapie bezieht, sondern zunehmend auch auf die Strahlentherapie oder die Chirurgie. Daher fand ich es wichtiger, den Begriff "präzise" ins Motto zu nehmen und nicht "predictive", was ja letztlich Teilaspekte der Personalisierung betont

Sie selbst kommen aus der Pädiatrie. Wird dieses Fachgebiet beim Kongress einen besonderen Stellenwert einnehmen?

Eggert: Nicht als Einzelthema, aber wir haben uns bemüht, in der interdisziplinären Ausrichtung des Kongresses auch pädiatrische Themen mit hinein in den interdisziplinären Kontext zu nehmen. Das ist uns als Pädiater in der Interaktion sehr wichtig, denn wir stellen fest, dass wir nicht so sehr den Zugang zu Gesprächspartnern finden, wenn wir uns in Einzelsitzungen präsentieren, wo wir mehr unter uns bleiben.

Da wir aber mit den einzelnen Disziplinen der Erwachsenenmedizin intensiv ins Gespräch kommen, uns hier mit einbringen und auch voneinander lernen wollen, müssen wir in gemischte Sitzungen gehen, da dieses Konzept sonst nicht aufgeht.

Daher haben wir einzelne pädiatrische Themen in passende Sitzungen gestreut, damit hier auch der interdisziplinäre Austausch angeregt wird, und wir auch besser ins Gespräch über Themen kommen, die für uns aktuell sind. Also beispielsweise, wie wir mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen umgehen. Muss tatsächlich mit dem Tag des 18. Geburtstags ein Schnitt erfolgen, bei dem man zuvor nach pädiatrischen und danach nach adulten Therapieprotokollen behandelt? Der Punkt ist, ob wir andere Lebensalter finden können, in denen ein Schnitt sinnvoller ist.

Es stellt sich auch die Frage, wie wir voneinander lernen können und wie man mit dieser wichtigen Altersgruppe spezifisch umgeht. Denn genau diese Altersgruppe zwischen 15 und 30 Jahren hat bisher von den besseren Heilungsraten der vergangenen zehn Jahre am wenigsten profitiert.

Es mag sein, dass diese Gruppe in eine Art Vakuum fällt: die Pädiater konzentrieren sich auf kleinere Kinder und die Erwachsenen-Onkologen eher auf die Gruppe der älteren Menschen, da Krebs ja auch vorwiegend eine Erkrankung älterer Patienten ist. Daher gibt es gerade für diese Gruppe wenig gezielte Angebote, die wir aber dringend entwickeln müssten.

Erwarten Sie, dass sich hier durch den Krebskongress etwas bewegt?

Eggert: Absolut. Und das ist ja auch der Sinn der Sache, dass man sich über solche neuen Konzepte und Überlegungen austauscht.

Lassen Sie uns die 4 Ps durchgehen. Wie ist deren Stellenwert, was sind Ihre Erwartungen - zunächst zur Prävention?

Eggert: Meine Erwartung ist, dass wir uns in der Prävention gemeinsam deren Stellenwert bei den verschiedenen Tumorentitäten ansehen, der vielleicht unterschiedlich ist. Dinge, die so wichtig sind wie die Prävention, müssen sich aber auch auf den Prüfstand stellen lassen, damit man sich einmal die Zahlen dahingehend ansehen kann, was das Ganze bringt.

Lohnt es sich hier Geld zu investieren - wovon ich überzeugt bin -, was kommt bei der Prävention heraus, und wie sieht es mit Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention aus? Gibt es schon ausreichend Daten, dass man dies bewerten kann, oder fehlen hier noch Zahlen, so dass wir entsprechende klinische Studien konzipieren müssen, um diese Frage zu beantworten? Sicherlich wird es dabei für die verschiedenen Tumorentitäten unterschiedliche Antworten geben.

Wie genau sieht denn Prävention im pädiatrischen Kontext aus?

Eggert: Eines der Hauptthemen im Hinblick auf die Primärprävention im pädiatrischen Bereich ist die HPV-Impfung. Viel Aufklärung erfolgt aber auch im Hinblick auf Sonnenschutz, da ja hier die ersten Schäden gesetzt werden, wenn die Kleinkinder am Strand ohne Sonnenschutz in der Sonne sitzen.

Sieht man sich einmal die diversen Strände an, kann man leicht erkennen, dass dies immer noch ein großes Problem ist.In der Pädiatrie spielt aber auch Sekundärprävention eine wichtige Rolle, vor allem im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen. So lassen sich beispielsweise kindliche Augentumoren sehr gut in Screeningverfahren beim Kinderarzt erkennen.

Wenn wir Umfragen in der Fachgesellschaft durchführen, sehen wir aber, dass fast zwei Drittel der Kinder nicht dahingehend untersucht werden, da die Methoden noch nicht allen Kollegen geläufig sind.

Hier können wir sicherlich noch sehr viel tun. Umgekehrt haben wir in den vergangenen Jahren Früherkennungsuntersuchungen in Form von Screening versucht, die dann aber nicht viel gebracht haben, zum Beispiel beim Neuroblastom. Es ist also nicht immer alles gut geeignet was ursprünglich als gute Idee erschien.

Die personalisierte Medizin ist ja mittlerweile auch ein großes Thema. Wie ist da Ihre Sicht?

Eggert: Ich glaube, dass wir mittlerweile in einem Zeitalter angekommen sind, in dem die Techniken und Instrumente in der Molekulardiagnostik so weit sind, dass wir sie sehr gut anwenden und uns ein Bild von der molekularen Zusammensetzung eines Tumors machen können. Natürlich lernen wir weiterhin dazu und erkennen auch, dass möglicherweise der Primärtumor anders ist als die Metastase und das Rezidiv.

Selbstverständlich gibt es hier noch viel zu tun, aber die Instrumente hierfür sind eigentlich schon ganz gut ausgereift, und wir können sie mittlerweile auch nutzen, um zum Zeitpunkt der Diagnose eine relativ valide Prognosevorhersage zu machen.

Ich denke, hier sind wir im pädiatrischen Bereich aktuell sogar noch etwas weiter als in der Erwachsenenmedizin. Bei vielen Tumorerkrankungen konnten wir das bereits in prospektiven Studien zeigen und nehmen mittlerweile molekulare "Classifier", wie wir das nennen, auch schon als Instrument für die Therapiestratifizierung.

Von solchen Ansätzen wird es auch Beispiele auf dem Krebskongress geben unter der Idee, dass sich dies in Zukunft auch bei anderen Tumorentitäten anwenden lässt.

Auf der diagnostischen Schiene lässt sich dies also bereits ganz gut zur Risikostratifizierung nutzen, man kann diesen Ansatz aber auch verwenden, um neue Zielmoleküle für Therapien zu identifizieren.

Ein weiterer Schritt, wo wir die personalisierte Medizin sehen, ist in der Auswahl der wirkungsvollsten Medikamente. Also in der Hinsicht, dass man eine molekulare Diagnostik durchführt und dann Störungen in bestimmten Signalwegen erkennt, was die Wahrscheinlichkeit für die Wirksamkeit spezieller Medikamente erhöht. Auch das gibt es heute bereits.

Bleiben noch die Präzision und die Partizipation. Wie sehen Sie die Bedeutung dieser Begriffe?

Eggert: Wir erleben derzeit, dass das Wort Präzisionsmedizin nach der personalisierten Medizin das neue Trendwort ist. Und es gibt vielleicht auch tatsächlich etwas besser wieder, was wir da machen.

Gerade wenn die Sprache auf die personalisierte Medizin kam, hat man von Kollegen häufig gehört, dass es diese ja bereits seit den 1950er Jahren gäbe. Wobei die Interpretation aber eher dahin ging, dass man sich um jeden Patienten individuell kümmere, zwar nicht in der Auswahl der Medikamente, aber im Sinne eines ganzheitlichen Therapiekonzepts.

 Das ist natürlich auch richtig, aber die Präzision beschreibt vielleicht mehr, dass man für jeden Patienten und jede Erkrankung maßgeschneidert das richtige Behandlungskonzept findet, und das in allen Bereichen der Therapie.

Präzisionsmedizin bedeutet in der Chemotherapie, dass man für den individuellen Patienten genau die richtige Dosis findet, und hierbei auch individuell Toxizitäten und Stoffwechselwege berücksichtigt. In der molekular gezielten Medizin bedeutet Präzision die richtige Medikation auf der Basis der molekulargenetischen Eigenschaften des speziellen Tumors.

Und in der Strahlentherapie ist das beste Beispiel für mich die Protonentherapie, bei der man ja versucht, mehr Strahlenintensität auf den Tumor zu richten und die Streustrahlung im Gewebe möglichst zu reduzieren.

In der Chirurgie versucht man ebenfalls die Operationstechniken soweit zu verbessern, dass man auch in Geweben, wo das nicht so einfach ist, zu kompletten Tumorresektionen gelangt. In all diesen Bereichen hat also das Wort Präzision eine Bedeutung, die wir auf dem Kongress auch reflektieren wollen.

Vom Begriff der personalisierten Medizin entfernt man sich mittlerweile mehr und mehr, weil man erkennt, dass hiermit etwas Persönliches impliziert ist, was in diesem Zusammenhang aber eigentlich gar nicht richtig ist. Wir brauchen das zwar auch, aber hier ist das Ganze eher im psychosozialen Bereich und in der Atmosphäre gelegen.

Was mit dem Begriff personalisiert in den letzten Jahren beschrieben wurde, ist aber eigentlich präzise und nicht personalisiert.

Und wie sieht es mit der Partizipation aus, speziell in der Pädiatrie, die ja Ihr Fachgebiet ist?

Eggert: Auch im Bereich der Pädiatrie ist die Partizipation ein wichtiges Thema, das bei den Eltern anfängt. Bei uns ist eine Krebstherapie aber immer auch eine Familientherapie, in die man stets die ganze Familie mit einbeziehen muss.

Und das sind nicht nur die Eltern, sondern speziell auch die Geschwisterkinder, die ja von der Erkrankung ebenfalls maximal betroffen sind und plötzlich nicht mehr im Zentrum der Familienaufmerksamkeit stehen. Sie fühlen sich daher teilweise vernachlässigt und müssen mit ihrer neuen Rolle erst einmal zurecht kommen. Das sind Dinge, die man auffangen muss.

Partizipation geht für mich aber darüber hinaus nicht nur in Richtung Selbsthilfegruppe, in der man sich über die Erkrankung austauscht und sich gegenseitig Feedback gibt, sondern es hat auch etwas mit Patientenkompetenz zu tun. Also wie bekomme ich es hin, dass der Patient so gut informiert ist, dass er Entscheidungen richtig reflektieren und aktiv mit diesen umgehen kann? Das muss in unserem Bereich für die einzelnen Altersgruppen unterschiedliche Programme nach sich ziehen.

So kann ich einem Fünfjährigen die Therapieentscheidung nicht selbst überlassen, aber ein zehn- oder zwölfjähriges Kind kann man in seiner Meinung durchaus schon mit einbeziehen. Man kann also nicht über den Kopf des Kindes hinweg entscheiden, nur weil es noch unter 18 Jahren und somit rechtlich nicht verantwortlich ist.

Man muss es eben in den Entscheidungsprozess mit einbeziehen. Ein weiterer Bereich, der bei uns in der Pädiatrie im Hinblick auf die Partizipation wichtig ist, ist die Nachsorgesprechstunde, in der wir unsere Patienten recht lange verfolgen. Auch hier müssen wir die richtigen Angebote machen und lernen, wie der Bedarf bei den Überlebenden einer kindlichen Krebserkrankung ist.

In der Erwachsenenonkologie ist das zwar nicht nach der Altersgruppe gestaffelt, aber hier kommen dann Fragen dazu, mit denen wir uns ebenfalls auf dem Kongress befassen müssen. Etwa mit dem Migrationshintergrund und der Frage, ob wir Patientenkompetenz in unterschiedlichen kulturellen Hintergründen auch unterschiedlich aufbauen müssen.

Sie hatten bereits zuvor die Altersgrenzen angesprochen: Wann behandelt man ein Kind in der Pädiatrie und wann in der Erwachsenenmedizin? Wie gestalten Sie die Übergabe vom Pädiater an den Erwachsenen-Onkologen?

Eggert: Das Ganze steht und fällt immer mit den Kollegen vor Ort und damit, wie engagiert sie in diesem Thema sind. Bei mir an der Charité funktioniert das ganz hervorragend, weil wir ein gutes Miteinander gefunden haben, in dem wir die Patienten anfangs noch gemeines sehen und uns dann als Pädiater Stück für Stück zurückziehen.

Vor allem die unterschiedlichen Betreuungskonzepte müssen hierbei Schritt für Schritt angepasst werden: in der Pädiatrie wird den Patienten jegliche Verantwortung abgenommen und alles von uns organisiert, und in der Erwachsenemedizin muss sich der Patient dann um Vieles eigenverantwortlich kümmern. Dies muss man Schritt für Schritt anpassen, damit der Übergang gelingt.

Welche Bedeutung hat der Krebskongress für Sie persönlich, gerade auch in Ihrer Rolle als Kongresspräsidentin?

Eggert: Es war für mich in dreierlei Aspekten besonder reizvoll, das Präsidentenamt zu übernehmen. Erstens ist es mir wichtig, die Integration von Pädiatrie und Erwachsenenmedizin voranzutreiben. Ein weiteres wichtiges Anliegen war es mir aber auch, bei diesem Kongress zu erreichen, dass die translationale Onkologie einen höheren Stellenwert findet, und dass man eben auch wissenschaftliche Fragestellungen an den Kongress heranträgt.

Wie gut das angenommen wird, muss man dann sehen.Der dritte Punkt ist, dass ich vor allem auch die jungen Onkologen für diesen Kongress interessieren und mich mit ihnen zusammen setzen und fragen will, wie wir mehr junge Menschen in den Kongress bringen. Und außerdem spielt auch die Freude, etwas gestalten zu können, eine ganz wichtige Rolle für mich.