Mit Geriatrie-Tests zur Diabetes-Behandlung à la carte

Alte gebrechliche Menschen mit Typ-2-Diabetes brauchen eine andere Diabetes-Therapie, als sie für die meisten Patienten empfohlen wird. Es sei unstrittig, so der Meininger Geriater Dr. Joachim Zeeh und seine Koautoren in einem Beitrag für die "Münchner Medizinische Wochenschrift", dass der Vorteil einer intensiven Glukoseeinstellung, also die im Vergleich geringere Wahrscheinlichkeit diabetesbedingter Folgeschäden, bei begrenzter Lebenserwartung nicht mehr erlebt werden könne. Demgegenüber führe die "strenge" Diabeteseinstellung gehäuft zu Hypoglykämien und das Sterberisiko steige. Als angemessene Zielwerte nennt Zeeh einen HbA_1c zwischen 7,0 und 8,5 Prozent (MMW 2017; 159: 47-52).

Gleichwohl lassen sich multimorbide geriatrische Patienten nicht über einen Kamm scheren. Notwendig sei eine "Diabetes-Therapie à la carte", meint auch Professor Klaus Parhofer vom Klinikum München-Großhadern (MMW 2017; 159: 46). Soll heißen: Ein individualisierter Behandlungsansatz steht im Vordergrund. Wie dieser gelingen kann, dafür haben Zeeh und Kollegen fünf Faustregeln formuliert. Vorrangige Therapieziele sind dabei Lebensqualität und Funktionalität.

Um zunächst den fitten alten vom gebrechlichen multimorbiden Patienten zu unterscheiden, empfehlen Zeeh und Kollegen die bekannten Instrumente des geriatrischen Assessments. Dazu gehört der Barthel-Index, dem bekannten Summenscore von null (voll hilfsbedürftig) bis hundert Punkten (voll selbstständig), der Timed-up-and-go-Test, bei dem die Zeit gemessen wird, um vom Stuhl aufzustehen, drei Meter zu gehen und wieder zurückzukehren, die Gehgeschwindigkeit über vier Meter, der Mini-Mental-Status-Test sowie der Geldzähltest nach Nikolaus. "Diese Tests sind schnell, einfach, aussagekräftig und an medizinisches Assistenzpersonal delegierbar."

1. Die fünf Faustregeln für den gebrechlichen und betagten Diabetiker lauten dann wie folgt:
2. Rezidivierende Hypoglykämien sind zu vermeiden, denn sie münden oft in I-Katastrophen: Instabilität (Stürze), Immobilität, Inkontinenz, Inkompetenz (Verwirrtheit) und: iatrogene Fehler wie, so Zeeh, "Polypharmazie aus Verzweiflung".
3. Funktionierende Behandlungsschemata beibehalten und gezielt nach Hypoglykämien fragen, besonders bei unerklärlichen Verschlechterungen des Allgemeinzustands oder auch bei "sehr guten" HbA_1c-Werten.
4. Je gebrechlicher der Patient und je kürzer die zu erwartende Restlebenszeit, desto einfacher das Behandlungsschema.
5. Insulintherapie lieber früher als später beginnen, besonders bei geringem Appetit und Gewichtsabnahme. Ein Gesunder braucht pro Tag 24 bis 40 Einheiten Insulin, Diabetes-Patienten zwei- bis dreimal mehr – je nach Insulinresistenz und Bewegungsmangel. Davon decken 50 Prozent den Basalbedarf und 50 Prozent die Nahrungsaufnahme ab.
6. Die basal unterstützte orale Therapie (BOT) ist eine "äußerst hilfreiche Behandlungsstrategie". Dabei werden 10 bis 30 Einheiten Basalinsulin zum Beispiel vor dem Schlafengehen gegeben und die orale antidiabetische Medikation vorerst beibehalten, gegebenenfalls in reduzierter Dosis.

Zeeh beschreibt den Fall einer normalgewichtigen 89-jährigen Patientin mit Barthel-Index 80, noch geistig fit und mit Stock einkaufsmobil. Bislang war sie gut auf Metformin dreimal 850 mg pro Tag eingestellt. Innerhalb des letzten halben Jahres jedoch hat sie fünf Kilo an Gewicht verloren bei wenig Appetit, es besteht eine Polyurie. Die Nierenfunktion hat sich verschlechtert, der Nüchtern-Blutzucker liegt morgens bei 220 bis 250 mg/dl. Zeeh empfiehlt, das Metformin auf zweimal 500 mg/d zu reduzieren und abends mit 14 Einheiten Insulin detemir oder Insulin glargin zu starten. Alle vier Tage wird die Dosis um 4 Einheiten gesteigert, bis ein Nüchtern-Blutzucker von 140 bis 160 mg/dl erreicht ist.

Dazu ein praktischer Hinweis von Zeeh: Man solle nicht darauf vertrauen, dass Patienten über 80 Jahre mit dem selbstständigen Insulinspritzen sofort zurechtkommen – selbst nach genauem Erklären und nach Anleitung. "Wir schalten in solchen Fällen einen Pflegedienst ein." Diese Art von Behandlungspflege könne unabhängig vom Vorhandensein eines Pflegegrades verordnet werden.

• Hilfreiche Geriatrische Tests
• Barthel-Index: Bewertungsverfahren der alltäglichen Fähigkeiten, es dient dem systematischen Erfassen von Selbstständigkeit oder Pflegebedürftigkeit.
• Timed-up-and-go-Test: Einfacher Mobilitätstest zur Beurteilung von Beweglichkeit und Körpergleichgewicht sowie der daraus resultierenden Gefahr eines Sturzes.
• Mini-Mental-Status-Test: Screening-Verfahren zur Feststellung kognitiver Defizite
• Geldzähltest nach Nikolaus: Abschätzung feinmotorischer und kognitive Fähigkeiten sowie dem Nahvisus

Sollte mit der BOT noch keine ausreichende postprandiale Kontrolle des Blutzuckers erreicht worden sein, so ist es möglich, zu den Mahlzeiten kleine Mengen rasch wirkenden Normalinsulins zu spritzen, beginnend mit 4 bis 6 Einheiten. Prinzipiell soll auf den Spritz-Ess-Abstand verzichtet werden, um die Hypoglykämiegefahr zu reduzieren.

Falls der Patient kein zuverlässiger Esser ist, kann die Injektion auch nach dem Essen erfolgen. Voraussetzung für eine konventionelle Insulintherapie mit täglich zwei Injektionen eines Mischinsulins, meist zusätzlich zu den oralen Antidiabetika, sind regelmäßige Essgewohnheiten, etwa in Pflegeheimen. Bei häufigen Unterzuckerungen oder postprandialen Hyperglykämien ist diese Behandlung jedoch nicht ideal. (ner)

Eine Broschüre zum geriatrischen Assessment gibt es zum Download: www.bethanien-heidelberg.de/fileadmin/bkhheidelberg/PDF/AGA_Assesment_Geriatrie.pdf