Neue Leitlinie zur Thromboseprophylaxe

ALEXANDRIA. In ihren Empfehlungen beantwortet die ASCO fünf wesentliche Fragen, die bei der Versorgung von Krebspatienten auftauchen, zum Beispiel, ob stationär behandelte Patienten eine VTE-Prophylaxe erhalten sollten.

Sie bejaht dies dezidiert und geht im Vergleich zu den ersten Empfehlungen 2007 mehr ins Detail.

Mit einem starken Empfehlungsgrad befürwortet sie die Prophylaxe bei Patienten mit aktiver Erkrankung oder bei immobilisierten Patienten ohne Blutungen oder andere Kontraindikationen.

Weniger eindeutig fällt die Empfehlung für Patienten aus, die etwa nur eine Kurzzeitchemo erhalten, weil die Datenlage bisher nicht ausreicht.

Für die Aktualisierung der Empfehlungen werteten die ASCO-Onkologen medizinisch-wissenschaftliche Publikationen bis Ende 2012 aus (J Clin Oncol. 2013; online 21. Mai).

Keine generelle Empfehlung für ambulant Versorgte

Für ambulant versorgte Krebspatienten gibt die ASCO wie 2007 auch in der aktualisierten Version ihres Statements keine generelle Empfehlung zur Thromboseprophylaxe ab.

Wie in der ersten Version lässt die Gesellschaft nur ein erhöhtes Thromboserisiko als Entscheidungskriterium gelten, wie das bei Myelompatienten der Fall ist, die zusätzlich zur Chemotherapie und/oder Dexamethason mit antiangiogenetisch wirksamem Thalidomid oder Lenalidomid behandelt werden.

Sie sollten zur Thromboseprophylaxe niedrigdosiertes ASS oder niedermolekulare Heparine (Niedrigrisikopatienten) oder ausschließlich niedermolekulare Heparine (Hochrisikopatienten) erhalten. Warfarin wird nicht mehr empfohlen.

Bei den Empfehlungen in der perioperativen Situation gehen die Onkologen im Vergleich zur ersten Version jetzt mehr ins Detail.

Bei größeren Eingriffen sollte die Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem Heparin oder mit niedermolekularen Heparinen vor der Operation begonnen und für mindestens vier bis zehn Tage verabreicht werden. Die Option "so früh wie möglich nach der Op" wurde in der aktualisierten Fassung fallengelassen.

Eine Verlängerung der Prophylaxe auf bis zu vier Wochen wird nun nicht mehr nur als Option betrachtet, sondern ausdrücklich empfohlen.

Dies gilt für Patienten, die sich einem umfangreichen Eingriff im Abdomen oder Becken unterziehen müssen und die ein erhöhtes Thromboserisiko haben, etwa aufgrund von Immobilität, Adipositas, VTE in der Anamnese oder etwa eines Adenokarzinoms.

Thromboserisiko bereits zu Beginn der Chemo bestimmen

In die Liste der Empfehlungen neu aufgenommen wurde, dass das Thromboserisiko bereits zu Beginn der Chemotherapie bestimmt und dies regelmäßig wiederholt werden sollte. Und: Die ASCO-Leitlinien legen nun Wert auf die Aufklärung der Patienten darüber, was das VTE-Risiko erhöht.

Haben Patienten ohne ausgeprägte Niereninsuffizienz bereits eine VTE entwickelt, schlägt die ASCO vor, initial für fünf bis zehn Tage eine Therapie mit niedermolekularen Heparinen den unfraktionierten Heparinen vorzuziehen.

Für die Langzeittherapie über mindestens sechs Monate seien niedermolekulare Heparine wirksamer als Vitamin-K-Antagonisten, die nur dann eine Alternative seien, wenn niedermolekulare Heparine nicht verfügbar sind.

Eine Langzeittherapie über das halbe Jahr hinaus könne etwa bei Patienten mit Metastasen oder mit einer Chemotherapie erwogen werden.

Nur bei Kontraindikationen für eine Antikoagulation sei der Einsatz eines Vena-cava-Filters indiziert, so die ASCO. Substanzen zur direkten Thrombinhemmung und Faktor-XA-Hemmer empfiehlt die Gesellschaft bei Krebspatienten derzeit weder zur Prävention noch zur Therapie.

Im Vergleich zu den ersten ASCO-Empfehlungen vor sechs Jahren geht die aktualisierte Version viel mehr ins Detail, vor allem im Zusammenhang mit der Thromboseprophylaxe bei stationär versorgten Krebspatienten.

In die Empfehlungen neu aufgenommen wurde der Aspekt der Risikobewertung und der Aufklärung der Krebspatienten durch Onkologen über die Besonderheiten venöser Thromboembolien.