Plädoyer für eine frühe Therapie bei chronischer Hepatitis B

Infizieren sich Erwachsene mit HBV, dann heilen 90 bis 95 Prozent der akuten Infektionen spontan aus. Eine akute Infektion ist daher keine Indikation für eine antivirale Therapie. Als chronisch gilt eine HBV-Infektion dann, wenn das HBs-Antigen für mindestens sechs Monate nachgewiesen wird.

Viele tausend Menschen in Deutschland haben einen solchen chronischen Infekt, ohne es zu wissen. Hausärzte sollten daher bei Patienten mit anhaltend erhöhten Leberwerten chronische Virushepatitiden abklären, hieß es bei einem vom Unternehmen Gilead unterstützten Symposium. Selbst wenn noch keine schwere Fibrose vorliegt, sei bei 10 000 Kopien HBV-DNA pro ml Serum - abhängig von Histologie, Leberwerten und Leber schädigenden Kofaktoren - eine medikamentöse Behandlung zu erwägen.

Nach neuen Studiendaten hat ein Patient nämlich eine hoch-replikative chronische HBV-Infektion, wenn bei ihm mehr als 10 000 HBV-DNA-Kopien pro ml Serum nachgewiesen werden. Bislang war man von einem zehnmal höheren Wert (100 000 Kopien/ml) ausgegangen. Die Erkenntnisse sind in den neuen Leitlinien zu Diagnostik und Therapie bei HBV-Infektion, die im Mai veröffentlicht werden sollen, berücksichtigt.

Über 4000 chronisch Infizierte wurden elf Jahre beobachtet

In die neuen Leitlinien wurden Daten der REVEAL*-Studie einbezogen, wie Professor Christoph Sarrazin von der Medizinischen Klinik I der Frankfurter Universitätsklinik berichtet hat. In der prospektiven Kohortenstudie aus Taiwan waren Anfang der 1990er Jahre knapp 90 000 Menschen aufgenommen und dann elf bis 13 Jahre beobachtet worden. 4155 der Probanden waren HBV-infiziert.

Ein überraschendes Ergebnis: Bei den Infizierten nahm schon ab 10 000 Kopien HBV-DNA/ml Serum das Risiko für ein HCC deutlich zu, und zwar selbst bei normalen Serum-Alanin-Aminotransferase-Werten (ALT; GPT) und auch, wenn keine Leberzirrhose vorhanden war. Umgekehrt war das Risiko für ein HCC deutlich geringer bei Infizierten, bei denen die Viruskonzentration während der Studie spontan abnahm. Daten kleinerer Studien aus westlichen Ländern wiesen in dieselbe Richtung, so Sarrazin.

Nur etwa ein Drittel der chronisch Infizierten haben die HBe-Antigen-positive Variante. Sie sprechen besser auf eine Therapie an als HBe-Antigen-negative Patienten (zwei Drittel), vor allem bei Virus des Genotyps A, sagte Privatdozent Thomas Berg von der Charité in Berlin. Bei diesen Patienten, vor allem, wenn sie jung sind und die Infektion nicht sehr aktiv, könne eine Therapie mit pegyliertem Interferon über sechs bis zwölf Monate erwogen werden.

Kommt die Therapie nicht infrage, kann ein Nukleosid- oder Nukleotid-Analogon gegeben werden mit dem Ziel, die Viruskonzentration binnen 24 Wochen unter die Nachweisgrenze zu senken. Sei der Patient nicht hochvirämisch, könne Lamivudin verschrieben werden. Bei HBe-Antigen-positiver Hepatitis sollte nach Erreichen einer HBe-Serokonversion und einer kompletten Response noch sechs bis zwölf Monate weiterbehandelt werden. Kommt es nicht zur Serokonversion oder ist der Patient HBe-Antigen-negativ, muss weiterbehandelt werden, zunächst etwa fünf Jahre. Bei Lamivudin-Resistenz sollte die Therapie rasch mit Adefovir ergänzt werden. Adefovir allein sei nicht indiziert.

Unter dem Nukleotidanalogon Adefovir (Hepsera®) entwickeln sich deutlich langsamer Resistenzen als unter Lamivudin. Auch das Nukleosidanalogon Entecavir sei hochwirksam gegen HBV und habe ein günstiges Resistenzmuster, sagte Berg. Es gebe aber noch wenig Erfahrung damit bei fortgeschrittener Lebererkrankung.

Berg und Sarrazin erinnerten daran, dass alle Patienten, die mit immunsupprimierenden Medikamenten behandelt würden, zuvor auf HBV getestet werden sollten. Ein unbemerkter Infekt könne sich sonst fulminant entwickeln und rasch zum Leberversagen führen.

*Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer