Sartane und Ibuprofen – bei COVID-19 schädlich oder hilfreich?

Neu-Isenburg. Die Verwirrung dürfte mittlerweile groß sein: Zunächst kursierte eine WhatsApp-Meldung, die Universität Wien habe herausgefunden, Ibuprofen könnte den COVID-19-Verlauf dramatisch verschlechtern, was die Universität umgehend dementierte – alles Fake News also

Nun schaltet sich die WHO ein und rät Menschen mit COVID-19-Verdacht, nicht ohne ärztlichen Rat Ibuprofen zu nehmen. Es gebe zwar keine neuen Studien, aus denen hervorgehe, dass Ibuprofen mit höherer Sterblichkeit verbunden sei, sagte WHO-Sprecher Professor Christian Lindmeier am Dienstag in Genf. Aber Experten prüften die Lage zur Zeit.

„Wir raten, im Verdachtsfall Paracetamol und nicht Ibuprofen einzunehmen“, sagte Lindmeier. Dies beziehe sich ausschließlich auf die Einnahme ohne ärztlichen Rat, betonte er im Gespräch mit der Nachrichtenagentur „dpa“. Also doch keine Fake News?

Neben vielleicht ungünstigen blutverdünnenden Effekten wird Ibuprofen vor allem verdächtigt, SARS-CoV-2 die Tür zu öffnen. Das Virus nutzt das Transmembranprotein Angiotensin-konvertierendes Enzym 2 (ACE2) als Andockstation für seinen Eintritt in die Wirtszellen. ACE2 findet sich außer in der Lunge im Herzen, den Nieren, im Endothel und Magen-Darm-Trakt. Das neue Coronavirus bindet mit seinem Spike-Protein an ACE2 und leitet damit die Fusion mit der Zellmembran ein. Viel ACE2 könnte also eine Infektion erleichtern.

Kalziumkanalblocker statt ACE-Hemmer und Sartane?

Für ein gewisses Aufsehen sorgte daher ein kurzer Brief in der Zeitschrift „Lancet“ mit rein theoretischen Überlegungen, wonach Medikamente, welche ACE2 hochregulieren, für den COVID-19-Verlauf ungünstig sein könnten (Lancet Respir Med 2020; online 11. März). Zu diesen Arzneien zählen Ärzte um Dr. Lei Fang von der Universität Basel Ibuprofen, aber – und dies dürfte weitaus relevanter sein – auch solche, welche in das Renin-Angiotensin-System (RAS) eingreifen, etwa ACE-Hemmer und Sartane.

Eine Hochregulation von ACE2 sei zudem unter Glitazonen beobachtet worden, schreiben die Ärzte um Fang. „Wir vermuten, dass Patienten mit Herzkrankheiten, Hypertonie oder Diabetes, welche mit ACE2-steigernden Medikamenten behandelt werden, ein höheres Risiko für eine schwere COVID-19 Infektion haben“, schreiben sie. Indirekt legen sie nahe, bei solchen Patienten die Medikation zu überprüfen und vielleicht lieber Kalziumkanalblocker statt ACE-Hemmer und Sartane zu verwenden.

Sie unterfüttern ihre Hypothese mit Hinweisen aus der aktuellen Epidemie, wonach Hypertoniker und Diabetiker überproportional häufig einen ungünstigeren Verlauf haben. Dies kann allerdings auch schlicht an der hohen Prävalenz solcher Erkrankungen in der älteren Bevölkerung liegen sowie der hohen kardialen Belastung bei schwerer Atemnot – hiermit dürften Herzkreislaufkranke weniger gut klarkommen als Patienten ohne Komorbiditäten. Davon geht etwa der Virologe und SARS-Experte Professor Christian Drosten von der Charité Berlin aus.

Kritik könnte zu kurz greifen

Immerhin sind sich die Experten wohl einig, dass SARS-CoV-2 schwere Herzschäden verursachen kann – dies ist in der laufenden Epidemie immer wieder beobachtet worden. Auch hier liegt eine Erklärung in der direkten Zerstörung von Myokardzellen, welche über eine hohe ACE2-Expression den Virusbefall erleichtern. Forscher einer kürzlich publizierten Arbeit sehen daher ebenfalls die Behandlung mit ACE-Hemmern und Sartanen kritisch, aber auch die Anwendung von Virustatika, welche das Herz zusätzlich schädigen (Nature Reviews Cardiol 2020; online 5. März).

Die Kritik an ACE-Hemmern und Sartanen könnte jedoch zu kurz greifen: Das Hochregulieren von ACE2 hat auch klare Vorteile: Das Enzym schützt das Herz und das Gefäßsystem, indem es konterregulatorisch auf das RAS wirkt: Es spaltet Angiotensin II, welches Hypertonie, Ödeme und Gewebeschäden begünstigt. Die Spaltprodukte wiederum blockieren weitere Angiotensin-II-Effekte.

Bei einer SARS-CoV-Infektion wird ACE2 jedoch als antivirale Schutzmaßnahme heruntergefahren. Angiotensin II kann dann während einer Infektion schwere Gewebeschäden fördern. ACE-Hemmer und Sartane müssten dagegen eigentlich hilfreich sein, da sie die Angiotensin-II-Bildung bremsen beziehungsweise den entsprechenden Rezeptor blockieren.

RAS-Blocker eher hilfreich bei Lungenversagen

Solche Hinweise gebe es durchaus bei Patienten mit Lungenversagen, gibt auch die Deutsche Hochdruckliga zu bedenken. „Der mögliche schädliche Einfluss von Blutdrucksenkern auf die Virus-Infektanfälligkeit ist äußerst spekulativ. Hingegen könnten Blutdrucksenker bei schweren Verläufen Leben retten“, so Professor Florian Limbourg vom Vorstand der Hochdruckliga in einer Mitteilung: „Der jetzige Kenntnisstand rechtfertigt also keinesfalls, Blutdrucksenker abzusetzen.“

Und Ibuprofen? Der Virologe Drosten hat dazu eine klare Meinung: „Es gibt keine Daten dazu. Dieses Virus ist zwar neu, aber andere Coronaviren und andere Erkältungsviren kennt man. Und auch da gibt es keinen Hinweis darauf, dass Ibuprofen irgendwas verschlechtern würde. Ich glaube, das wüsste man inzwischen, wenn das so wäre.“

Inzwischen hat auch die europäische Arzneimittelbehörde klargestellt, dass es aktuell keine wissenschaftlichen Belege für einen Zusammenhang zwischen Ibuprofen und der Verschlechterung von COVID-19 gibt. „Die EMA beobachtet die Situation weiterhin und wird alle neuen Informationen, die im Zusammenhang mit der Pandemie zu diesem Thema verfügbar werden, überprüfen“, heißt es in einer Mitteilung. „Bei Beginn der Behandlung von Fieber oder Schmerzen bei COVID-19 sollten Patienten und medizinisches Fachpersonal alle verfügbaren Behandlungsoptionen, einschließlich Paracetamol und NSAIDs, in Betracht ziehen.“

Ärzte in Italien beobachten sogar positive Effekte von Ibuprofen. Sie vermuten, die Wirkung gegen Interleukin-6 könnte helfen, einen Zytokinsturm abzuschwächen (BMJ 2020; 368: m1086).