Herzinsuffizienz
Spironolacton enttäuscht beim "Sorgenkind"
Herzinsuffizienz bei erhaltener Auswurffraktion bleibt ein "Sorgenkind". Viele Kollegen hatten gehofft, TOPCAT werde endlich eine Therapie für diese häufige Form der Herzschwäche finden. Der Wunsch hat sich nicht erfüllt. Doch die Studie hat auch Positives herausgefunden.
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Per Echokardiografie in die Kammer geblickt: Ist es eine Herzinsuffizienz?
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DALLAS. Aldosteronblocker wie Spironolacton und Eplerenon gehören bei Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion (systolische Herzschwäche) längst zur Standardtherapie. Sie reduzieren bei dieser Indikation nachweislich Mortalität und Morbidität.
Die Frage, ob auch Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltener Auswurffraktion von dieser Therapie profitieren, sollte in der TOPCAT-Studie beantwortet werden.
Dafür sind 3445 symptomatische Patienten mit Herzinsuffizienz, deren linksventrikuläre Ejektionsfraktion noch weitgehend normal war (im Schnitt: 56 Prozent), rekrutiert worden.
Sie waren entweder im Jahr zuvor bereits wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt worden oder hatten erhöhte Plasmaspiegel der natriuretischen Peptide BNP oder NT-proBNP.
Die Teilnehmer erhielten nach Randomisierung 3,3 Jahre lang eine Behandlung mit Spironolacton (mittlere Dosis: 25 mg pro Tag) oder Placebo.
Die Ergebnisse dieses Vergleichs hat Professor Marc Pfeffer aus Boston beim Kongress der American Heart Association (AHA) in Dallas vorgestellt.
Kein Unterschied im primären Studienendpunkt
Primär sollte geprüft werden, ob Spironolacton die Rate definierter klinischer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, überlebter Herzstillstand, Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz) reduziert.
Dazu kam es nicht: Mit 18,6 Prozent (Spironolacton) und 20,4 Prozent (Placebo) waren die entsprechenden Ereignisraten am Ende nicht signifikant unterschiedlich.
Relevante Unterschiede gab es weder bei der kardiovaskulären Mortalität noch beim Endpunkt Herzstillstand. Einziger Lichtblick: Die Rate der Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz wurde durch Spironolacton signifikant verringert (12,0 versus 14,2 Prozent).
Hyperkaliämien wurden unter dem Aldosteronhemmer signifikant häufiger beobachtet (18,7 versus 9,1 Prozent), Hypokaliämien dagegen signifikant seltener (16,2 versus 22,9 Prozent).
Nur in einer Subgruppe ergab sich ein klarer Vorteil zugunsten von Spironolacton: Bei Patienten, die mit erhöhten BNP- oder NT-pro-BNP-Spiegeln in die kamen, war diese Therapie mit einer signifikant niedrigeren Ereignisrate assoziiert (15,9 versus 23,6 Prozent).
Die TOPCAT-Studie verlief wohl etwas anders als geplant. Zunächst ging es mit der Rekrutierung nur schleppend voran, berichtete Dr. Margaret Redfield aus Rochester, die als beauftragte Expertin die TOPCAT-Ergebnisse begutachten sollte. Folge war ein Re-Design mit verlängerter Studiendauer.
Große regionale Unterschiede bei der Ereignisrate
Zudem ergaben sich erhebliche regionale Unterschiede in der Höhe der Ereignisraten. Während in den beteiligten Ländern Nord- und Südamerikas die Ereignisrate bei fast 32 Prozent lag, erreichte sie in Russland und Georgien - aus diesen beiden Ländern kamen rund 50 Prozent aller Teilnehmer - gerade einmal 8,4 Prozent. Das könnte das Ergebnis beeinflusst haben, meinte Redfield.
Nicht auszuschließen sei, dass Patienten mit sehr hohem Risiko oder erhöhten BNP- oder NT-proBNP von Spironolacton profitieren. Beweisen lässt sich das mit Post-hoc-Analysen der TOPCAT-Daten jedoch nicht.
Studienleiter Pfeffer hält diese Daten gleichwohl für "informativ". Er ließ durchblicken, dass er sich auf Basis dieser Daten im individuellen Fall eine Entscheidung zugunsten einer Spironolacton-Behandlung bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion vorstellen könne.
Notwendig sei dann aber eine sorgfältige Überwachung der Kalium- und Kreatinin-Spiegel. Eine größere Studie, die zur weiteren Klärung beitragen könnte, ist jedenfalls derzeit nicht in Sicht. (ob)
