Wie lang antikoagulieren bei TVT?

Die therapeutische Antikoagulation muss sofort nach der Diagnose einer tiefen Venenthrombose (TVT) beginnen. Dafür können laut der S2-Leitlinie von 2015 auch direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt werden. Die Initialtherapie dauert je nach Zulassung des verwendeten Antithrombotikums zwischen 7 und 21 Tage. Bei Gebrauch von Dabigatran oder Edoxaban muss zunächst fünf Tage lang mit einem niedermolekularen Heparin (NMH), unfraktioniertem Heparin (UFH) oder Fondaparinux behandelt werden. Rivaroxaban und Apixaban können von Anfang an eingesetzt werden, für die Erhaltungstherapie muss die Dosis dann reduziert werden.

Rezidivrisiko entscheidend

Mit einer Erhaltungstherapie von drei bis sechs Monaten ist die akute TVT in der Regel ausreichend behandelt. Danach muss unter Abwägung von Rezidiv- und Blutungsrisiko entschieden werden, ob eine Verlängerung der Therapie angezeigt ist. Für diese teilweise schwierige Entscheidung bietet die Leitlinie einige Kriterien, die eher für oder gegen eine Fortsetzung sprechen.

Von einem geringen Rezidivrisiko geht man aus bei Patienten, deren Thrombose einen klar identifizierbaren und vorübergehenden Triggerfaktor wie eine Operation oder eine akute internistische Erkrankung hatte; sie werden in der Regel nicht mehr als drei bis sechs Monate mit Antikoagulanzien behandelt. Dagegen sind fortbestehende Risikofaktoren und eine unklare Genese Gründe für eine verlängerte Erhaltungstherapie.

Das Rezidivrisiko hängt auch von der Lokalisation der Erstthrombose und dem Geschlecht des Patienten ab. In einer prospektiven Studie hatten Patienten mit symptomatischer Lungenembolie oder proximaler TVT eine Rezidivrate von etwa 30 Prozent in zehn Jahren; von den Patienten mit distaler TVT erlitten nur rund 10 Prozent eine weitere venöse Thromboembolie (VTE). Insgesamt waren Männer doppelt so häufig wie Frauen von einem Rezidiv betroffen. Beides wird in der Leitlinie berücksichtigt: Proximale Thrombosen und männliches Geschlecht sind Kriterien zugunsten einer verlängerten Therapie.

Verlängerung bei Thrombophilie

Als Pro-Argument zählen außerdem schwere Thrombophilien wie ein Antiphospholipid-Syndrom – nicht jedoch heterozygote Faktor-V- oder Prothrombinmutationen. Die beiden letztgenannten Thrombophilien hatten auch in einer Schweizer Studie bei älteren VTE-Patienten keinen Einfluss auf die Häufigkeit von Rezidiven, die Studienautoren raten explizit von entsprechenden Tests in dieser Patientengruppe ab (Am J Med 2017, online 9. Juni).

Erhöhte D-Dimere gelten zwar als Indikator für den Nutzen einer verlängerten Therapie. Laut einer weiteren Studie aus der Schweiz sind normale D-Dimer-Werte aber kein Beleg für ein geringes Rezidivrisiko und alleine nicht ausreichend, um die Therapie zu beenden (Am J Med 2017, online 15. Mai).

Bei der Entscheidung über die Fortführung der Antikoagulation sollte laut Leitlinie auch die Patientenpräferenz berücksichtigt werden. Im Fall einer Rezidivthrombose gilt, vor allem bei ausgedehntem Befund, proximaler Lokalisation und fehlendem Trigger, eine Langzeitantikoagulation als gerechtfertigt.

Für die prolongierte Erhaltungstherapie ist Apixaban in einer niedrigeren Prophylaxe-Dosierung zugelassen. Rivaroxaban wurde kürzlich ebenfalls in einer reduzierten Dosis getestet (N Engl J Med 2017; 376: 1211–1222). Diese scheint ebenfalls ausreichend zu sein, um während der verlängerten Erhaltungstherapie Rezidive zu verhindern.