Zehn Forderungen an die Leistung von oralen Antidiabetika - Teil 2

Fünf Anforderungen an orale Antidiabetika wurden im ersten Teil des Kommentars erörtert. Dazu gehören gute Blutzuckersenkung, positive Beeinflussung von Lipiden, Blutdruck und anderen Risikofaktoren, eine geringe Hypoglykämiegefahr und keine akute oder langfristige Toxizität. Die Forderungen sechs bis zehn gibt es hier im zweiten Teil.

6. Von allen Substanzen, vor allem auch von neu entdeckten oralen Antidiabetika, sind harte Endpunktstudien energisch zu fordern, um hier eine evidenzbasierte eventuelle Verbesserung oder aber Verschlechterung, etwa im Hinblick auf Herzinfarkte und Schlaganfälle, aufzuzeigen.

Um solche Ereignisse hatte sich schon die UKPDS bemüht und vor allem für Metformin belegen können, dass die Diabetes-bezogene Mortalität und die Herzinfarktrate unter dieser Substanz sinken. Die Beurteilung wird erschwert durch die wechselnde Qualität der Stoffwechselführung, die sowohl für Mikro- und Makropathie als auch für die Neuropathie für alle Substanzen eine wichtige Bedeutung hat.

7. Besonders schwierig wäre ein betazellprotektiver Effekt nachzuweisen, der natürlich angesichts der Progressivität des Typ-2-Diabetes äußerst erwünscht ist. Wichtige Hinweise auf einen solchen Effekt hat es bei den DPP4-Hemmern (und den injizierbaren GLP1-Mimetika beziehungsweise Analoga) gegeben.

Im Tierversuch konnte mit den Substanzen der fortschreitenden Apoptose der Insulin produzierenden Betazellen entgegengewirkt werden. Fraglich ist, ob dies auch beim Menschen der Fall ist. Gewisse Surrogatparameter wie der Proinsulin/Insulin-Quotient und Insulinresistenz (Homa-Index) weisen aber in diese Richtung.

8. Das Körpergewicht (Insulinresistenz!) und vor allem die androide Fettsucht sollten günstig beeinflusst werden. Dies leisten zum Beispiel Sulfonylharnstoffe, Glinide und Glitazone in keiner Weise.

Alle appetithemmenden Substanzen (wie Metformin) sind günstig. Die neuerdings zu Recht viel gebrauchten DPP4-Hemmer ermöglichen zumindest eine gewichtsneutrale Therapie. Ihre injizierbaren Partner, die GLP1-Agonisten Exenatide und Liraglutide, führen beinahe regelhaft zur Appetitminderung und Gewichtsabnahme.

9. Ein orales Antidiabetikum sollte zudem mit anderen Substanzen kombinierbar sein. Hier hat die Pharmakologie bisher eine glückliche Hand gehabt, da es kaum nachteilige Interferenzen bei der gemeinsamen Verabreichung von zwei (oder drei) der verschiedenen Antidiabetika gibt.

Eher muss man sagen, dass unnötige Kombinationen sinnlos sind (wenn auch nicht schädlich!), wie zum Beispiel die Kombination von Sulfonylharnstoffen mit Gliniden oder auch in Grenzen die von Sulfonylharnstoffen mit DPP4-Hemmern.

10. Die Kosten der Therapie sind natürlich wichtig für die Wahl der Medikamente. Es kann verlockend sein, mit Glibenclamid und Metformin die preisgünstigsten Substanzen zu verordnen, ja dies sogar zu erzwingen (DMPs!). Bei Glibenclamid ist aber seine Gefährlichkeit zu beachten (schätzungsweise 40 bis 80 Todesfälle infolge von Hypoglykämien pro Jahr!). Die neuen Substanzen sind alle deutlich teurer, da die Hersteller ihre derzeit enormen Entwicklungskosten berücksichtigt wissen wollen.

Lesen Sie dazu auch: Experte: Zehn Forderungen an die Leistung von oralen Antidiabetika - Teil 1