Morbi-RSA und Upcoding

AOK wirbt für Auszeit bei Manipulationsbremse

Manipulationsbremse und erzwungener Vermögensabbau: Die AOK-Familie warnt den Gesetzgeber davor, neue Regeln scharf zu stellen. Der BKK-Dachverband hält dagegen.

Von Florian StaeckFlorian Staeck Veröffentlicht:
Die Aufsichtsbehörde BAS rückt vielen Kassen auf den Pelz. Die Prüfungen im Zuge der neuen Manipulationsbremse alarmieren Teile der Kassenszene.

Die Aufsichtsbehörde BAS rückt vielen Kassen auf den Pelz. Die Prüfungen im Zuge der neuen Manipulationsbremse alarmieren Teile der Kassenszene.

© Horst Galuschka / dpa / iStock

Berlin. Der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen ist wieder auf der politischen Agenda. Der AOK-Bundesverband drängt darauf, neue Zuweisungsregeln im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) für das laufende Jahr auszusetzen.

Der Hintergrund: Mit dem Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb (GKV-FKG), das am 1. April 2020 in Kraft trat, hat die Koalition eine sogenannte Manipulationsbremse eingeführt. Damit reagierten Union und SPD auf vielfache Versuche von Kassen, durch subtile Formen des Upcodings von Diagnosen ihre Position im Morbi-RSA zu verbessern. Diese Bremse soll erstmals beim Jahresausgleich 2021 zum Zuge kommen – und fällt damit in eine Zeit ohnehin hoher finanzieller Unsicherheiten für die Kassen.

Auffällige Fallzahlsteigerung im Visier

Die Manipulationsbremse im GKV-FKG soll so funktionieren: Im ersten Schritt ermittelt das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS, ehemals BVA) dafür die zehn Prozent der auffälligsten Morbiditätsgruppen. Dabei muss zum einen der Anstieg der Fallzahlen in diesen Gruppen mindestens 50 Prozent über dem Durchschnitt liegen. Zum anderen müssen von den untersuchten Morbiditätsgruppen mindestens 0,05 Prozent der GKV-Versicherten betroffen sein. Die fünf Prozent der Krankheitsgruppen mit der finanziell höchsten Bedeutung für die Zuweisungen werden dann aus der Verteilungssystematik herausgenommen.

Aus Sicht von AOK-Vorstand Jens Martin Hoyer wird durch dieses Verfahren „nicht die Manipulation, sondern die Morbiditätsorientierung des Morbi-RSA ausgebremst“. Das wirke sich zu Lasten der Kassen mit einem überdurchschnittlichen Anteil an kranken Versicherten aus, argumentiert der AOK-Bundesverband. Vor diesem Hintergrund entstehe paradoxerweise ein erneuter Anreiz zur Risikoselektion in Richtung junger und gesunder Versicherter.

Aufsicht geht gegen mehrere Kassen vor

Für bedenklich halten es die Ortskassen zudem, dass die durch die Pandemie stark beeinflussten Morbiditätsdaten nun zum Start der Manipulationsbremse als Benchmark verwendet werden. Damit könnten gerade solche Krankheiten unter Manipulationsverdacht geraten, „deren Behandlung aufgrund ihrer Dringlichkeit und Schwere nicht verschoben werden konnte“, so Hoyer.

Das BAS hat unterdessen Ermittlungen gegen 18 Krankenkassen wegen sogenannter statistischer Auffälligkeiten in den Ausgleichsjahren 2013 und 2014 aufgenommen. Weitere 44 Krankenkassen werden zurzeit „anlassbezogen“ überprüft – dabei sind Ausgleichszeiträume bis ins Jahr 2020 betroffen.

Es sei „höchste Zeit“ und der „richtige Schritt“, den „Manipulationen einiger Akteure auch rückwirkend auf den Grund zu gehen“, sagt Anne-Kathrin Klemm, Vertreterin des Vorstands BKK Dachverband. Sie warnte den Gesetzgeber davor, den Rufen nach Abschwächungen oder Verschiebungen der Manipulationsbremse zu folgen: „Die Corona-Pandemie musste bisher schon für viele schlechte Entscheidungen herhalten.“

AOKen sehen sich in der Zange

Indes verweist der AOK-Bundesverband auf die Gefahr, Mitglieder der AOK-Familie könnten „mehrfach geschröpft“ werden. Hintergrund hierfür ist der mit dem Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung (GPVG) beschlossene Vermögensabbau. Das Gesetz schreibt vor, dass Kassen, die über mehr als 0,4 Monatsausgaben an Rücklagen verfügen, diese zu zwei Dritteln an den Gesundheitsfonds abführen müssen. Für die AOK-Familie addiert sich dies auf rund 4,2 Milliarden Euro.

Durch die aktuellen RSA-Prüfungen ab 2013 werde damit auf abgeschlossene Bilanzen zugegriffen. Korrekturforderungen richteten sich gegebenenfalls an Bilanzvermögen, das einer Kasse gar nicht mehr zur Verfügung steht, weil es an den Fonds abgeführt werden musste. Angesichts der sich überlappenden Wirkung von Manipulationsbremse und Vermögensabbau sei es „ein Gebot der Vernunft, die Morbiditätsbremse noch einmal grundsätzlich zu überprüfen, bevor man sie scharf stellt“, forderte AOK-Vorstand Hoyer.

Aus Sicht der Techniker Kasse ist aber auch mit der Manipulationsbremse der Job noch nicht getan. Der faire Wettbewerb werde nach wie vor durch die unterschiedliche Aufsichtspraxis von BAS und Länderministerien behindert. Eine zentrale wettbewerbliche Aufsicht der Kassen wird vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen seit 2012 gefordert.

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