So will die Regierung Upcoding verhindern

Berlin. Das Totalverbot einer Verknüpfung von Diagnosen und Vergütung, wie sie die Koalition im Faire-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) vorgesehen hatte, ist vom Tisch. In einer ersten Reaktion nannte der AOK-Bundesverband diesen Schritt „versorgungspolitisch gut“.

Um den Finanzausgleich der gesetzlichen Krankenkassen gegen Manipulationen gefeit zu machen, wollte die Koalition eigentlich eine solche Verknüpfung nicht länger zulassen. Genau die aber gilt als eine Voraussetzung für die Selektivversorgung, die Ärzte und Kassen gemeinsam gestalten.

Regelung wäre kontraproduktiv

„Es ist gut, dass das Diagnoseverbot in Versorgungsverträgen wieder gestrichen wurde“, sagte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands Jens Martin Hoyer der „Ärzte Zeitung“. Offenbar habe sich die Einsicht durchgesetzt, dass eine solche Regelung versorgungspolitisch absolut kontraproduktiv sei und vielen sinnvollen Versorgungsverträgen den Garaus gemacht hätte, sagte Hoyer.

Wissenschaftler hatten im Verlauf der Beratung gewarnt, dass ein Totalverbot „sinnvolle Versorgungssteuerung“ unmöglich mache.

Der Gesundheitsökonom Professor Jürgen Wasem hatte daher vorgeschlagen die Möglichkeit von „Vergütungen für Leistungen, die aus medizinischen Gründen nur für Patientengruppen mit bestimmten Krankheiten vereinbart werden und über die Regelversorgung hinausgehen“ im Gesetzestext ausdrücklich für zulässig zu erklären.

Passagen komplett gestrichen

Herausgekommen ist nun allerdings die völlige Streichung der entsprechenden Passagen. Für die gesundheitspolitische Sprecherin der Unionsfraktion bleibt unter dem Strich eine Stärkung der Manipulationsresistenz des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs bestehen.

Die in einem Änderungsantrag zum GKV-FKG getroffene Regelung sieht nun schlicht vor, den Status quo beizubehalten.

Der wurde mit dem Heil- und Hilfsmittelgesetz (HHVG) getroffen und bezieht sich vor allem auf ein Verbot des Upcodings. Damit haben Krankenkassen Ärzte gegen Vergütung dazu animiert, so zu kodieren, dass die Kasse ihre Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich damit optimieren konnte.

Bei HzV genau hingeschaut

„Bei den Verträgen zur hausarztzentrierten beziehungsweise besonderen Versorgung haben wir aber noch mal genau hingeschaut“, sagte Maag. Aber am wichtigsten sei ihr, dass weiterhin gute Verträge zur besonderen Versorgung möglich blieben.

Denn davon profitierten vor allem Patientinnen und Patienten mit Herzerkrankungen oder Diabetes, aber auch mit anderen spezifischen Krankheiten. Dort sei es genau richtig, dass Ärzte für erbrachte Mehrleistungen besser vergütet würden.

„Wesentlich ist, dass wir mit dem Gesetz die Manipulationsresistenz des RSA erhöhen“, sagte Maag der „Ärzte Zeitung“. Deshalb werde die Koalition in Zukunft Manipulationen über einen eigens dafür geschaffenen Mechanismus ausbremsen.

Gemeint ist eine „Manipulationsbremse“, die greifen soll, wenn bestimmte Diagnosen so häufig auftauchen, dass dahinter Unregelmäßigkeiten vermutet werden können.

Zweifel an „Manipulationsbremse“

Dieser Einschätzung widerspricht wiederum Jens Martin Hoyer. Mit der Manipulationsbremse, aber auch der Regionalkomponente, werde die Koalition die Zielgenauigkeit des Finanzausgleichs eher schwächen denn stärken.

Die Regionalkomponente werde die Überversorgung in Ballungsräumen zementieren, warnte Hoyer. Gut sei allerdings, dass das Gesetz vorsehe, die Effekte dieser Neuregelungen im Jahr 2023 zu überprüfen.

Das GKV-FKG soll kommende Woche vom Bundestag verabschiedet werden.