Basismaßnahmen bei portaler Aszites: Natriumrestriktion und Diuretikum
Aszites kann ein Symptom ganz unterschiedlicher Erkrankungen sein. Mit 80 Prozent am häufigsten ist ein portaler Aszites, etwa aufgrund von Leberzirrhose, Pfortaderthrombose oder Fettleberhepatitis. Bei etwa zehn Prozent ist eine Krebserkrankung die Ursache, etwa Peritonealkarzinose, Leberzellkarzinom oder intrahepatische Metastasen. Andere wichtige Ursachen sind Rechtsherzinsuffizienz, schwere Herzinsuffizienz oder auch Entzündungen wie eine bakterielle Peritonitis.
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Bei Diagnose eines Aszites ist die Grunderkrankung meist schon weit fortgeschritten. So stirbt etwa die Hälfte der Patienten mit Leberzirrhose innerhalb von zwei Jahren, nachdem erstmals Aszites festgestellt wurde. Eine rasche Aszites-Entwicklung verschlechtert die Prognose, so Privatdozent Reiner Wiest vom Universitätsklinikum Regensburg in seinem CME-Beitrag "Diät und Diuretika vertreiben Bauchwasser". Darin erläutert er die Ursachen, Diagnostik und Behandlungsoptionen bei Aszites, wobei er insbesondere auf die Therapie bei portaler Aszites eingeht.
Ein Aszites bleibt lange unerkannt, ein klinischer Nachweis ist in der Regel erst ab einem Liter Flüssigkeit möglich. Bei größeren Aszitesmengen sind die Flanken im Liegen auslaufend, und der Bauchnabel ist verstrichen.
Zum Nachweis eines Aszites ist die Sonografie der Goldstandard. Bereits 50 bis 100 ml Flüssigkeit, die sich bevorzugt paravesikal, perisplenisch oder perihepatisch ansammelt, können so festgestellt werden.
Zur Differenzialdiagnose sollte eine Punktion erfolgen, bevorzugt im linken unteren Quadranten des Abdomens. Schon das makroskopische Bild kann auf die Ursache hindeuten: So findet sich ein hämorrhagischer Aszites oft bei maligner, traumatischer oder pankreatogener Ursache. Ein trüber Aszites deutet auf entzündliche peritoneale Prozesse hin, und ein milchiger, chylöser Aszites kann auf einer Krebserkrankung oder einer Leberzirrhose beruhen. Aufschluss gibt die Laboranalyse des Punktats einschließlich zytologischer und bakteriologischer Untersuchung.
Die Sonografie ist der Goldstandard in der Aszites-Diagnostik. Bereits kleine Mengen von etwa 50 ml Flüssigkeit können damit nachgewiesen werden.
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Bei Patienten mit unkomplizierter portaler Aszites (kein Hinweis auf Malignität, Infektion oder hepatorenales Syndrom) gehören natriumarme Diät und Diuretika zu den Basismaßnahmen. Die Kochsalzzufuhr wird auf 5 g Kochsalz pro Tag (entspricht 2 g [88 mmol] Natrium / Tag) beschränkt. Nicht vergessen werden sollte, dass auch einige Medikamente relativ viel Natrium enthalten, so Wiest. Bei geringer, nur sonografisch nachweisbarer Aszites (Grad 1) ist eine natriumarme Diät meist ausreichend.
Bei mäßiger Aszites (Grad 2) ist zusätzlich ein Kalium sparendes Diuretikum indiziert. Mittel der ersten Wahl ist hierbei Spironolacton; bei unerwünschten Begleitwirkungen ist auch Amilorid eine Option. Führt die Monotherapie nicht zum erwarteten Erfolg, sollte mit einem Schleifendiuretikum - vorzugsweise Torasemid - kombiniert werden. Bettruhe kann die Ausschwemmung eines portalen Aszites unterstützen.
Bei Patienten mit therapierefraktärem Aszites ist eine totale Parazentese, die wiederholt erfolgen kann, zusätzlich zur Diuretika-Therapie erforderlich. Falls auch dies nicht ausreicht, sollte ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) in Erwägung gezogen werden. (mar)
Zu dem Modul "Diät und Diuretika vertreiben Bauchwasser "
