Teils ungewöhnliche Anfragen

Darüber beklagen sich PKV-Versicherte am häufigsten

Der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung bekam es 2020 zwar mit weniger Fragestellungen zu tun – dafür aber mit viel mehr ungewöhnlichen Anfragen. Ein Grund ist die Coronavirus-Pandemie.

Von Ilse Schlingensiepen Veröffentlicht:
Rund 6000 Anträge gingen 2020 bei der Schlichtungsstelle ein.

Rund 6000 Anträge gingen 2020 bei der Schlichtungsstelle ein.

© Marco2811/ stock.adobe.com

Köln. Die Coronavirus-Pandemie bringt manche Menschen auf merkwürdige Gedanken. So haben sich im vergangenen Jahr Privatversicherte beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung erkundigt, ob sie weiterhin Beiträge bezahlen müssten, obwohl Arztbesuche doch nur eingeschränkt möglich gewesen seien.

Diese Versicherten musste Ombudsmann Heinz Lanfermann enttäuschen. Die Pflicht zur Beitragszahlung treffe jeden Versicherten gleichermaßen, schreibt er in seinem Tätigkeitsbericht 2020. „Eine Entbindung von dieser kommt selbst dann nicht in Betracht, wenn die Terminvergabe seitens der Ärzte pandemiebedingt lediglich eingeschränkt erfolgt sein sollte.“

Neue Fragestellungen

Die Pandemie hat den Ombudsmann mit weiteren neuen Fragestellungen konfrontiert: Privatversicherten wandten sich an ihn wegen Corona-bedingter Schwierigkeiten, die Beiträge zu bezahlen, der Kostenübernahme bei Corona-Tests oder der Erstattungsfähigkeit von Schutzmasken.

Lanfermann macht deutlich, dass FFP2- und FFP3-Masken keine Hilfsmittel sind, die in der Regel von den PKV-Unternehmen erstattet werden, sondern dass sie eine präventive Funktion haben. Vorbeugende Maßnahmen seien aber grundsätzlich nicht versichert, führt er aus. „Selbstverständlich können Ausnahmen hiervon im Einzelfall vertraglich geregelt sein.“

Fast 6000 Schlichtungsanträge

Insgesamt hat sich das Arbeitsvolumen der Berliner Schlichtungsstelle durch die Pandemie nicht erhöht. Dort gingen im Jahr 2020 insgesamt 5906 Schlichtungsanträge ein. Das waren 47 weniger als im Jahr zuvor und deutlich weniger als der Mittelwert der Antragseingänge aus den Jahren 2010 bis 2020, der bei 6223 liegt.

An den PKV-Ombudsmann können sich Versicherte wenden, die sich in der Kranken- oder der Pflegeversicherung von ihrem PKV-Unternehmen nicht richtig behandelt fühlen. Das außergerichtliche Verfahren ist für sie kostenfrei. In 18,5 Prozent der 2020 abgeschlossenen Fälle konnte durch das Schlichtungsverfahren eine Einigung zwischen Kunde und Versicherer erzielt werden. In 76,1 Prozent war eine Schlichtung dagegen nicht möglich. 5,4 Prozent der Verfahren wurden eingestellt.

832 Anträge abgelehnt

Lanfermann lehnte 2020 insgesamt 832 Anträge ab, der häufigste Grund war mangelnde Zuständigkeit. Von den angenommenen Beschwerden bezog sich mit 75,9 Prozent der überwiegende Teil auf die Vollversicherung. Auf die Zusatzversicherung entfielen 21,1 Prozent und auf die Pflegeversicherung 3,0 Prozent.

Lanfermann verwies erneut darauf, dass die Zahl der angestrebten Schlichtungsverfahren angesichts von mehr als 40 Millionen Verträgen in der PKV sehr gering ist. Er sieht darin den Ausdruck einer hohen Zufriedenheit der Versicherten mit den Unternehmen.

Viele Gebührenstreitigkeiten

In der Vollversicherung standen mit einem Anteil von 22,4 Prozent erneut Gebührenstreitigkeiten an der Spitze. Dabei geht es um Zweifel an der Abrechnung von ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen. Einen Schwerpunkt bildeten 2020 Auseinandersetzungen über die Rechnungen aus der Kieferorthopädie.

Weitere wichtige Streitthemen waren die medizinische Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen (19,9 Prozent) und die Kostenerstattung bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (14,1 Prozent).

Sechs Prozent der Anträge in der Vollversicherung zielten auf die Beitragsanpassungen. Sowohl in der Zusatzversicherung (17 Prozent der Anträge) als auch in der Pflegeversicherung (29,1 Prozent) spielten Beitragsanpassungen eine größere Rolle. (iss)

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Kommentare
Veröffentlichte Meinungsäußerungen entsprechen nicht zwangsläufig der Meinung und Haltung der Ärzte Zeitung.
Dr. Thomas Georg Schätzler

Medizinische Grundkenntnisse wären hilfreich

Wenn der PKV-Versicherten-Ombudsmann Heinz Lanfermann, Jurist und beamteter Staatssekretär a. D. im Bundesjustizministerium, behaupten sollte, vorbeugende Maßnahmen seien grundsätzlich im System der Privaten Krankenversicherung (PKV) nicht versichert, irrt er im medizinischen Versorgungsgeschehen.

Präventive, vorbeugende Vorsorge- und Früherkennungs-Untersuchungen sind selbstverständlich integrale Bestandteile der PKV-Versicherungs-Vollverträge. Diese müssen nach gesetzlichen Vorgaben mindestens denselben Umfang wie die der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben.

Prävention und Vorbeugung finden im ureigenen Interesse der PKV-Versicherer statt. Durch Vorsorge- und Früherkennungs-Untersuchungen werden erhebliche Folgekosten verhindert, eingespart und Chronifizierung/Teilhabeminderungen bzw. Wegfall von Versicherungsbeiträgen durch früheren Tod vermieden.

Mf+kG, Ihr Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund


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