Hop oder Top? Viel Arbeit für den PKV-Ombudsmann

KÖLN. Eine Frau muss zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus. Ihr neugeborenes Kind kommt mit in die Klinik, da sie es noch stillt. Der private Krankenversicherer (PKV) der Frau weigert sich, dem Krankenhaus die Unterbringungskosten für den Säugling zu erstatten. Der Grund: Die Aufnahme des Kindes als Begleitperson sei nicht medizinisch notwendig gewesen. Auch die Versicherung des Vaters, bei dem das Neugeborene versichert war, hielt sich nicht für leistungspflichtig - schließlich musste das Kind nicht behandelt werden.

Mit diesem Fall musste sich PKV-Ombudsmann Dr. Helmut Müller im vergangenen Jahr beschäftigen. "Die Argumentation beider Versicherer war im Kern zutreffend, führte jedoch zu einem unbefriedigenden Ergebnis", schreibt Müller in seinem Tätigkeitsbericht für 2009. Auf seinen Vorschlag hin teilten sich die Unternehmen die Kosten der Unterbringung.

Aufgabe des PKV-Ombudsmanns ist es, bei Auseinandersetzungen zwischen Kunden und Unternehmen zu schlichten. Schiedsstelle für alle anderen Versicherungszweige ist Versicherungsombudsmann Professor Günter Hirsch. Der PKV-Ombudsmann kann eine Empfehlung aussprechen, weder Versicherer noch Kunden sind aber an sie gebunden.

2009 ist die Zahl der bei Müller eingegangenen Beschwerden erneut stark gestiegen (wir berichteten). Sie nahm um 15 Prozent auf 5015 zu. 432 Beschwerden waren unbegründet. Sie wurden entweder zu spät eingereicht, der Kunde hatte bereits ein Verfahren bei der Finanzaufsicht BaFin angestrengt oder eine gerichtliche Klärung war bereits eingeleitet oder abgeschlossen. "Bezogen auf die insgesamt rund 30 Millionen PKV-Verträge in der Voll- und Zusatzversicherung ist die Beschwerdequote nach wie vor erfreulich niedrig, nämlich weit unter einem Prozent", schreibt Müller. Den Hauptgrund für den Anstieg der Eingaben sieht er in der zunehmenden Bekanntheit der Schlichtungsstelle.

83 Prozent der Beschwerden zielten auf die Vollversicherung. Das war ein deutlich höherer Anteil als 2008, als es noch 78 Prozent waren. 2009 endeten 25,1 Prozent der Eingaben mit einem vollen oder teilweisen Erfolg des Kunden. Ein Jahr zuvor hatte die Quote noch 29,2 Prozent betragen. Der häufigste Grund für die Streitigkeiten zwischen Versicherten und PKV-Unternehmen war die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Leistung. Sie machte in der Vollversicherung 22,8 Prozent der Fälle aus. Es folgen Auseinandersetzungen über die richtige Auslegung der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (13,9 Prozent) und über die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (10,4 Prozent).

Eine untergeordnete Rolle spielten bei den Versicherten, die sich an Müller wandten, Beschwerden gegen Versicherungsvermittler wegen Falschberatung (3,2 Prozent) und wegen des neuen Basistarifs (3,1 Prozent). Schon seit Jahren kritisiert der Ombudsmann die Tendenz der Versicherten, die Unternehmen "über das medizinisch notwendige hinaus für die private Lebensgestaltung in Anspruch zu nehmen". Einigen Leistungserbringern wiederum wirft er vor, "ihre Patienten zu umfangreicher Dauerbehandlung anzuhalten". Im vergangenen Jahr lag die durchschnittliche Verfahrensdauer beim PKV-Ombudsmann und seinen sieben juristischen Mitarbeitern bei 26 Wochen.