Medizinrechtler Ehlers: „Solidarisch finanzierter Grundschutz ist bei Reformen tabu“

Professor Ehlers, die Debatte über Reformen im Gesundheitswesen wird zunehmend intensiv geführt. Unter anderem wird über mehr Eigenverantwortung für Kassenpatienten diskutiert. Was stellen Sie sich darunter vor?

Zunächst möchte ich vorneweg bemerken: Wir sind in einer Situation, die wirklich dramatisch ist. Ich bin wirklich grundsätzlich Optimist, aber die Situation jetzt unterscheidet sich von vielen Krisen im Gesundheitswesen in früheren Jahren.

Die Gesetzliche Krankenversicherung steht schon nicht mehr mit dem Rücken zur Wand, sondern ist schon durch die Wand durch, so wie sich die Beiträge entwickeln. Die bisher ergriffenen Maßnahmen reichen bei weitem nicht aus.

Lesen sie auch

Finanzdaten der Gesetzlichen Krankenversicherung

Krankenkassen: 3,5 Milliarden Euro Überschuss und ein „gewaltiger Reformdruck“

Was hat das mit Eigenverantwortung für Patienten zu tun?

Oh, eine ganze Menge. Und um das zu verdeutlichen, müssen wir ganz weit zurückgehen, zu den Bismarck‘schen Sozialreformen aus dem 19. Jahrhundert. Die waren nie gedacht als Rundum-Versicherung, sondern es galt die Trias: Eigenverantwortung, Subsidiarität und Solidarität. Also keine Vollversorgung vom Pflaster bis zur großen Op, sondern jeder sollte so weit, wie er konnte, dafür sorgen, dass er nicht in die Lage kam, die Solidarität der anderen zu benötigen. Und dieses Prinzip hat sich im Grunde genommen bis heute gehalten.

Inwiefern?

Der Gesetzgeber hat tatsächlich großen Gestaltungsspielraum, wenn es um die Gesundheitsversorgung geht, aber den solidarisch finanzierten Grundschutz darf er nicht aushöhlen.

Wo liegen dafür die rechtlichen Leitplanken? Und ergeben sich dadurch Spielräume für Leistungserbringer wie Ärztinnen und Ärzte?

Die Magna Charta des Sozialrechts ist ganz klar das Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V, der sogenannte WANZ-Paragraf (§12 SGB V, Anm. d. Red.). Leistungen in der GKV müssen wirtschaftlich und zweckmäßig sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten – sie müssen aber auch ausreichend sein. Das heißt, eine Leistung muss für eine erfolgreiche Behandlung genügen. Ein Patient beispielsweise mit sauber diagnostizierter Hypertonie hat nicht Anspruch auf das teuerste Präparat, wenn es ein ebenso wirksames günstigeres gibt.

Und wo liegen hier Spielräume für Ärztinnen und Ärzte?

In Ausnahmesituationen, wenn bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung eine aus der Leistungspflicht eigentlich ausgeschlossene Therapiemethode die einzige Chance für einen Patienten bringt, dann kann dieser dennoch Anspruch auf diese Leistung geltend machen. Das folgt aus dem Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts 2005. Das ist das Spielfeld, in dem wir uns bewegen.

Das heißt für den Gesetzgeber?

Er kann durchaus Entscheidungen zugunsten von mehr Eigenverantwortung treffen und Leistungen aus dem GKV-Katalog herausnehmen. Das geht gesetzlich und auch verfassungsrechtlich – solange der Grundschutz bleibt und das medizinisch Notwendige bezahlt wird. Bei OTC-Präparaten ist das vor gut 20 Jahren bei wenigen Ausnahmen bereits vorexerziert worden. Die Zahnmedizin komplett herauszunehmen – wie von einigen vorgeschlagen – halte ich dagegen für extrem angreifbar. Die Aufgabe der Reformen wird sein, diesen Spielraum auszuloten.

Gehören versicherungsfremde Leistungen zum Grundschutz?

Nein, dafür ist die gesetzliche Krankenversicherung kein Auffangbecken. Die kostenfreie Mitversicherung von Familienangehörigen zum Beispiel ist eine Staatsaufgabe. Ebenso die Gesundheitsversorgung von Bürgergeldempfängern.

Wir brauchen unbedingt eine Neuauflage von Lahnstein in den 1990er-Jahren, als Horst Seehofer und Rudolf Dressler eine weitreichende Gesundheitsreform durchsetzten, um das System zu stabilisieren. Wenn uns das nicht gelingt, könnte bei den Krankenkassen etwas ins Rutschen kommen – bis hin zu Insolvenzen. Aber das darf nicht dazu führen, dass die medizinisch notwendige Versorgung am Ende vom Portemonnaie des Patienten abhängt.

Könnte die zahnmedizinische Versorgung hier Vorbild sein für die Humanmedizin? Bei vielen Leistungen zahlen Krankenkassen dort nur einen (kleinen) Teil der Rechnung, die Differenz tragen dann die Patienten – oder eine Zusatzversicherung.

Das Beispiel Zahnmedizin zeigt, dass Mischmodelle möglich sind. Aber letztlich ist das nur begrenzt übertragbar, weil es in der Humanmedizin häufiger um existenzielle Notlagen geht als in der Zahnmedizin. Da greift dann wieder der Grundschutz. Das Beispiel zeigt aber auch, wie wichtig Prävention sein kann. Die Zahnärzte haben in den vergangenen Jahrzehnten mit dem Karies-Schutz bei Kindern herausragende Arbeit geleistet. Das senkt im Verlauf des Lebens dann enorm die Kosten.

Könnte sich aus einer Änderung des GKV-Leistungskatalogs ein Schub am Markt für Zusatzversicherungen ergeben?

Grundsätzlich wäre das möglich. Add-on-Zusatzversicherungen sind auch in Ordnung. Aber als Türöffner, um überhaupt Versorgung zu bekommen, sind sie äußerst kritisch zu sehen. Auch das Modell, dass innerhalb einer Primärversorgung Patienten mit Zusatzversicherung direkt den Facharzt aufsuchen können – das sogenannte Pay-to-skip-Modell – halte ich für kritisch. Das wäre für mich eine Aushöhlung des Solidarprinzips und des Gleichheitsprinzips – und damit ein Schritt in Richtung Zwei-Klassen-Medizin.

Wie sieht es mit Selbstzahlerleistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen, IGeL) in diesem Kontext aus?

Ärztinnen und Ärzte dürfen IGeL nur erbringen bei Leistungen, die nicht im GKV-Katalog enthalten sind. Eine Kassenleistung darf nicht als Selbstzahlerleistung offeriert werden, zum Beispiel, wenn in der Praxis kein Termin für GKV-Patienten mehr frei ist. Das ist im Grunde genommen selbstverständlich.

Lesen sie auch

Knackpunkt Selbstzahlerleistungen

Der richtige Umgang mit IGeL-Fallen

Aber Leistungen außerhalb des Katalogs dürfen für Patientinnen und Patienten natürlich erbracht werden, wenn die üblichen Regularien eingehalten werden: gute Aufklärung über die Leistung, Kostentransparenz, Abrechnung nach GOÄ und so weiter. Verboten werden dürfte dies nicht, hier gilt die Therapiefreiheit. Es gilt allerdings immer, dass Selbstzahlerleistungen nicht in einem Ausmaß angeboten werden dürfen, dass darüber vertragsärztliche Pflichten vernachlässigt werden.

Das heißt?

Die vorgesehenen Öffnungszeiten für Kassenpatienten zum Beispiel müssen auf den Fall eingehalten werden, die Patienten dürfen nicht auf Kosten von IGeL verdrängt werden. Mindestens 25 Stunden in der Woche muss eine Praxis GKV-Versicherten zur Verfügung stehen.

Kommen wir als letztes zum Thema Steuerung in einem möglichen Primärversorgungssystem. Welche rechtlichen Probleme sind hier zu erwarten?

Zunächst einmal: Es ist ein legitimer Zweck, das System durch mehr Steuerung effizienter zu machen und Ressourcen zu schonen. Die Grenze verläuft genau dort, wo Steuerung zu einer Unterversorgung führen würde. Es muss daher Ausnahmen für Notfälle und Härtefälle geben dürfen. Steuerung ist ja für das Gesundheitswesen auch jetzt bereits ein vertrautes Instrument. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als Scharnier der Selbstverwaltung steuert Patientinnen und Patienten über evidenzbasierte Regelungen.

Wie kann man sich die Situation in der Praxis oder in der Notaufnahme vorstellen, in der zukünftig Patienten aufschlagen, die eigentlich zuerst eine elektronische Ersteinschätzung vornehmen lassen oder zum Hausarzt gehen müssten: Darf eine Praxis Patienten in dem Fall abweisen – oder könnte sie es sogar müssen – außer im Notfall?

Im Notfall gilt immer die Behandlungspflicht, das ist klar. Und auch Vertragsärztinnen und -ärzte dürfen Patienten nur unter sehr engen Voraussetzungen ablehnen. Wenn aber einem Arztbesuch jetzt immer eine Ersteinschätzung vorgeschaltet werden soll über ein elektronisches Verfahren, dann muss auf jeden Fall klar sein, wer triagiert – und nach welchen Kriterien. Dafür benötigen wir rechtlich abgesicherte Prozesse, hier geht es vor allem um Haftungsfragen und um Fragen der Dokumentation: Wer haftet bei einer digitalen Fehlsteuerung? Es darf nicht sein, dass das Risiko am Ende auf die Praxen abgeschoben wird.

Herr Professor Ehlers, vielen Dank für das Gespräch!