Was macht einen Unfall zum Unfall?

Der Mann lag auf der Couch, sah fern und schlug mit der Zeitung nach einer Mücke - dabei zog er sich einen Muskelriss im Oberarm zu. Die Unfallversicherung wollte nicht zahlen; Insekten-Töten gelte nicht als "erhöhte Kraftanstrengung". Der verärgerte Kunde beschwerte sich bei dem Versicherungsombudsmann Günter Hirsch. Sein Urteil: Die Versicherungsgesellschaft hat rechtens gehandelt.

Auch vielen Ärzten ist nicht klar, was bei Versicherern als Unfall gilt und was nicht. Die hauptsächlichen Wesensmerkmale eines Unfalles im Sinne der Versicherung liegen vor, wenn jemand durch ein "plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig" eine dauerhafte Gesundheitsschädigung erleidet.

Die "erhöhte Kraftanstrengung" ist bereits eine Erweiterung der ursprünglichen Versicherer-Definition eines Unfalls: Den allgemeinen Versicherungsbedingungen zufolge wird ein Vorfall als Unfall gewertet, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden.

Wenn nur eines der Definitions-Merkmale nicht zutrifft, zahlen die Versicherer im Regelfall nicht. Die eng gefassten Grenzen haben zur Folge, dass beispielsweise Unfälle, die im Rahmen von Geistes- oder Bewusstseinsstörungen erfolgen, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind.

Das bedeutet: Personen, die aufgrund eines Schlaganfalls oder epileptischen Anfalls einen Unfall erleiden, erhalten keine Versicherungsleistung. Inzwischen gibt es jedoch einige Versicherer, die mit Blick auf die größer werdende Gruppe der Senioren ihren Leistungsumfang erweitern und Tarife anbieten, die solche Fälle mit absichern.

Reine Eigenbewegung oder äußere Einwirkung?

Als schwierig gilt auch die Frage, ob einem Unfallgeschehen eine reine Eigenbewegung zu Grunde liegt. Viele Versicherer zahlen nicht, wenn sich ein Unfall ohne eine erkennbare äußere Einwirkung ereignet. "Mit solchen Fällen müssen wir uns auch immer wieder auseinander setzen", sagt Herbert Höcker von der Allianz.

"Konkretes Nachfragen ist dann unerlässlich", sagt er. "Manchmal lässt sich im Nachhinein doch noch eine äußere Einwirkung feststellen, auch Arztberichte sind bei dieser Recherche manchmal hilfreich." Manche Versicherer ersparen sich jedoch inzwischen die Recherche und haben Eigenbewegungen in ihre Unfalldefinition aufgenommen.

Was viele Kunden nicht wissen: Eine größere Geldzahlung oder eine Unfallrente zahlen Versicherer nur, wenn der gesundheitliche Schaden von Dauer ist. Dauerhaft heißt, dass die Beeinträchtigung voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung des Zustands nicht erwartet werden kann.

Die Höhe der Leistung hängt von dem Grad der dauerhaften Beeinträchtigung ab. Um den Invaliditätsgrad zuverlässig feststellen zu können, haben die Versicherer das Instrument der so genannten Gliedertaxe entwickelt.

Damit legen sie beispielsweise fest, wie hoch der Invaliditätsgrad beim Verlust eines Arms ist. Hajo Köster vom Bund der Versicherten rät Ärzten dazu, auf eine besondere Gliedertaxe mit höheren Prozentsätzen zu achten. Denn: "Der Verlust des kleinen Fingers kann beispielsweise für einen Chirurgen das berufliche Aus bedeuten."

Darüber hinaus ist für Ärzte eine Röntgen- beziehungsweise Infektionsklausel sinnvoll. Betroffene genießen dann auch Versicherungsschutz, wenn sie Gesundheitsschädigungen durch Röntgenstrahlen erlitten haben oder sich in Ausübung ihrer Tätigkeit "Infektionen, die durch Eindringen infektiöser Massen in Auge, Mund oder Nase hervorgerufen wurden", zugezogen haben.

Die Gesundheitsschädigung muss plötzlich eintreten

Hier gilt jedoch auch die Einschränkung, dass die Gesundheitsschädigung "plötzlich und unerwartet" erfolgt sein muss. Im Fall einer Infektionserkrankung weichen manche Versicherer von der Regel ab, dass die Erkrankung innerhalb eines Jahres eingetreten sein muss - Versicherer wie die Interrisk und die Gothaer zahlen auch in Fällen, in denen erst nach drei Jahren eine Invalidität eingetreten ist.