Ärzte Zeitung, 10.05.2005

Für dicke Diabetiker ist Metformin plus Glitazon günstig

Kombination senkt HbA1c-Werte langfristig und hat positive kardiovaskuläre Effekte / Reduktion der Insulinresistenz entlastet die Beta-Zellen

BERLIN (mar). Für übergewichtige Typ-2-Diabetiker ist Metformin das Antidiabetikum der ersten Wahl. Doch reicht die Monotherapie mit dem Biguanid bei vielen Patienten im Laufe der Zeit nicht mehr aus, um eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung aufrechtzuerhalten. Mit welchem Antidiabetikum dann sinnvoll kombiniert werden kann, ist anhand einer Patientengeschichte beim Diabetes-Kongreß in Berlin diskutiert worden.

Übergewichtige Diabetiker benötigen häufig mehrere Antidiabetika. Foto: bilderbox

Der konkrete Fall: Ein übergewichtiger 58jähriger Mann (95 kg, BMI 29) hat seit vier Jahren Diabetes und wird seit zwei Jahren mit Metformin als Monotherapie behandelt. Damit konnte der HbA1c-Wert lange Zeit zuverlässig unter sieben Prozent gesenkt werden. Seit einem halben Jahr jedoch ist eine zunehmende Verschlechterung der Blutzuckereinstellung zu beobachten mit einem aktuellen HbA1c von 7,9 Prozent. Zudem hat der Patient eine Hypertonie und eine Dyslipidämie.

Da er auch an Gewicht zugenommen hat, empfahl Professor Armin Heufelder, niedergelassener Diabetologe in München, für den Patienten und auch seine Ehefrau (die das Essen zubereitet) zunächst eine Ernährungsschulung. Außerdem sollte er seine körperliche Aktivität steigern, etwa durch regelmäßige Besuche eines Fitneß-Studios, um Bauchfett ab- und Muskelgewebe aufzubauen und somit die Insulinresistenz zu senken.

Und wie sollte die Pharmakotherapie angepaßt werden?

Die in Deutschland bei übergewichtigen Diabetikern am häufigsten angewendete Zweifachkombination Metformin plus Sulfonylharnstoff (SH) sei nicht ideal, sagte Heufelder auf einem Symposium von Glaxo-SmithKline. Sie verbessere zwar kurzfristig die Blutzuckereinstellung, doch bereits nach sechs Monaten sei mit einem erneuten HbA1c-Anstieg zu rechnen, wie eine retrospektive Analyse der Daten von 2200 Typ-2- Diabetikern in britischen Hausarztpraxen ergeben habe.

Und bei 85 Prozent der Patienten dieser Untersuchung habe vier Jahre nach Beginn der Metformin-SH-Kombination der HbA1c wieder über acht Prozent gelegen (Diabetes Care 28, 2005, 995). Zudem sei diese Kombination auch aus pathophysiologischer Sicht wenig sinnvoll, erläuterte der Diabetologe.

Denn durch SH wird die Insulinresistenz nicht verringert. Vielmehr regen sie die Bauchspeicheldrüse zur weiteren Insulinproduktion an und erhöhen somit die aufgrund der Insulinresistenz kompensatorisch erhöhten Insulinspiegel zusätzlich. Auch fördern SH die Gewichtszunahme und erhöhen das Risiko für Hyperglykämien.

Sinnvoller sei es deshalb, bei dem Patienten Metformin mit einem Glitazon wie Rosiglitazon zu kombinieren. Denn diese Substanzen senken die Insulinresistenz und entlasten somit die Beta-Zellen, da sie weniger Insulin produzieren müssen, erläuterte Professor Rüdiger Göke von der Universitätsklinik Marburg.

Die Kombination Metformin plus Rosiglitazon führe zu einer deutlichen Senkung des HbA1c-Werts, die auch langfristig erhalten bleibe, wie Studien ergeben haben. Das Hypoglykämierisiko sei gering. Langfristig komme es zu einer leichten Gewichtszunahme, die auf einer vermehrten Flüssigkeitsretention beruhe, so Göke.

Außerdem habe die Zweifachkombination positive kardiovaskuläre Effekte: Das Lipidprofil wird verbessert, da die HDL-C-Konzentration steigt und der Anteil der besonders atherogen wirkenden "small dense"- LDL-C-Partikel abnimmt. Auch ein Rückgang der Intima-Media-Dicke und des diastolischen Blutdrucks sowie eine Verringerung der Restenoserate bei Diabetikern nach Stentimplantation sei belegt.

Metformin plus Rosiglitazon wird vom Unternehmen als Kombinationspräparat Avandamet® angeboten.

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