Ärzte Zeitung online, 09.05.2017

Experten-Kommentar

Schwanger und Diabetes: Je besser der Stoffwechsel, desto geringer die Risiken

Von Prof. Hellmut Mehnert

Bei der Betreuung von Schwangeren mit Diabetes hat es in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte gegeben. Noch in den 60-er Jahren starben bis zu 25 Prozent der Kinder von Müttern mit Typ-1-Diabetes während der Entbindung oder in der ersten Woche danach. Heute liegt die Neugeborenen-Sterblichkeit bei zwei bis vier Prozent. Je besser eine Diabetikerin zusammen mit ihrem Arzt vor und während einer Schwangerschaft ihren Stoffwechsel in den Griff bekommt, desto stärker sinkt das hohe Risiko für Komplikationen. Nach dem "Gesundheitsbericht Diabetes 2017" bekommen im Schnitt immer noch 8,8 Prozent der Schwangeren mit Typ-1-Diabetes ein Kind mit schweren Fehlbildungen, 25 bis 58 Prozent erleiden eine Frühgeburt (vor der 37. SSW) und 11 bis 66 Prozent erkranken an Präeklampsie.

Von einer Schwangerschaft abraten sollte man grundsätzlich Frauen mit ausgedehnten Gefäßschäden, insbesondere mit Nephropathie und proliferierender Retinopathie. In einer solchen Situation ist gegebenenfalls auch ein Schwangerschaftsabbruch zu erwägen, obwohl auch immer wieder über die Geburt gesunder Kinder bei solchen Patientinnen berichtet wird.

Hyperglykämie fördert Fehlbildungen

Wichtig bei Schwangeren mit Typ-1- Diabetes ist eine möglichst "scharfe" Blutzuckereinstellung. Hyperglykämien fördern nämlich Makrosomie und Fehlbildungen. Die ehemals große Sorge vor Hypoglykämien während der Schwangerschaft ist unbegründet. Gelegentliche milde Unterzuckerungen können als Preis für eine optimale Stoffwechselführung in Kauf genommen werden. Unbedingt zu vermeiden sind aber Ketoazidosen.

Anzustreben ist nach Studiendaten eine kohlenhydratreiche Kost mit entsprechender Insulinabdeckung. Wichtig ist es, den Zucker regelmäßig zu messen, um die antidiabetische Therapie zu optimieren. Auch ein erhöhter Blutdruck ist wegen des erhöhten Eklampsie-Risikos unbedingt optimal einzustellen, und zwar möglichst schon vor Konzeption. Denn auch eine Hypertonie begünstigt das Risiko von Fehlbildungen.

Bei allen Frauen ist während der Schwangerschaft ein möglicher Gestationsdiabetes (GDM) abzuklären. Dieser trifft vor allem stark übergewichtige Frauen im Alter über 35 Jahre aber inzwischen auch zunehmend Jüngere. Die Zahl der Betroffenen wächst: 2015 war fast jede 20. Schwangere bereits an GDM erkrankt.

Zuverlässiger Test ist ratsam

Die Diagnose eines Gestationsdiabetes erfolgt in der Regel mit einem 75-g-OGTT während der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche, da sich in dieser Phase der diabetogene Effekt des laktogenen Plazentahormons bemerkbar macht. Mit dem zum Screening vorgeschalteten 50-g-Glukose-Suchtest können Betroffene übersehen werden. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft fordert daher zu Recht, initial bereits den zuverlässigeren 75-g-OGTT einzusetzen.

Zur Therapie von Frauen mit Gestationsdiabetes sind Basismaßnahmen mit gesunder Ernährung und Bewegung wichtig. Empfohlen wird eine kohlenhydratreiche und auf mehrere Mahlzeiten verteilte Kost sowie körperliche Aktivität etwa mit täglichen 30-minütigen Spaziergängen. Betroffene sollten ihren Zucker zudem häufig messen. Reichen die Basismaßnahmen für die Blutzuckersenkung nicht aus, ist eine Insulintherapie einzuleiten. Hier haben sich außer NPHHumaninsulin auch das Insulin Detemir und das kurzwirksame Insulin-Analogon Aspart bewährt.

Wegen des hohen Risikos für Typ-2-Diabetes sollten Frauen nach GDM zur Nachsorge regelmäßig mit einem oralen Glukosetoleranztest (oGTT) untersucht werden, und zwar erstmals sechs bis zwölf Wochen nach der Geburt und dann je nach Risiko alle ein bis drei Jahre. Bei gestörter Glukosetoleranz sind zur Prävention Lebensstilinterventionen zu empfehlen.

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