Ärzte Zeitung, 21.10.2005

IM GESPRÄCH

Betablocker bei Bluthochdruck - als Antihypertensiva der ersten Wahl noch uneingeschränkt zu empfehlen ?

Von Peter Overbeck

Seit der Entwicklung von Propranolol durch Sir James Black, der dafür 1988 mit dem Nobelpreis geehrt worden ist, haben sich die Betarezeptorenblocker als wichtige Substanzklasse für die Therapie bei kardiovaskulären Erkrankungen etabliert. Ihre Wirkung wird unter anderem bei Angina pectoris, Myokardinfarkt und kardialen Tachyarrhythmien therapeutisch genutzt.

Die Herzinsuffizienz ist inzwischen von einer Kontraindikation zu einer Indikation für Betablocker geworden, deren lebensverlängernde Wirkung bei dieser Erkrankung überzeugend dokumentiert ist. Und auch bei Hypertonie behaupten sich Betablocker seit Jahrzehnten als Antihypertensiva der ersten Wahl und Standard, an dem sich neue Wirkstoffklassen zu messen haben.

In den meisten Studien wurde mit Atenolol verglichen

Doch gerade als Folge des inzwischen in vielen Studien vorgenommenen Vergleichs mit "jüngeren" Blutdrucksenkern scheint die bislang unangefochtene Position der Betablocker als First-line-Medikamente bei Bluthochdruck nun ins Wanken zu geraten.

Bereits in einer 1998 veröffentlichten Metaanalyse von zehn Studien, an denen insgesamt 16 164 ältere Hypertoniker beteiligt waren, kam ein Expertenteam um Professor Franz Messerli zu dem Schluß, daß Betablocker bei diesen Patienten nicht länger als First-line-Option gehandelt werden sollten. Die Resonanz war nicht sehr groß.

In der Folgezeit ist die wissenschaftliche Basis für den Vergleich von "neueren" mit "älteren" Antihypertensiva durch neue Studien wesentlich breiter geworden. Als weltweit am häufigsten verordneter Betablocker war in den meisten Studien Atenolol Referenzsubstanz.

Im November 2004 belebte eine schwedische Arbeitsgruppe um Professor Lars Lindholm die Diskussion unter den Hochdruck-Experten mit den Ergebnissen einer Metaanalyse von neun Studien, in denen Atenolol mit Placebo oder anderen Blutdrucksenkern verglichen worden war. Diese Ergebnisse nähren nach Ansicht der Autoren Zweifel an der Eignung von Atenolol als Option für die antihypertensive Therapie.

Lindholms Arbeitsgruppe hat nun mit einer vom "Lancet" in dieser Woche online vorab veröffentlichten Metaanalyse einen noch größeren Schlag gelandet. Diesmal konnten die Forscher auf 20 kontrollierte Studien - darunter neuere Mega-Studien wie LIFE und ASCOT-BPLA - mit insgesamt über 133 000 daran beteiligten Hypertonikern zurückgreifen.

In 13 Studien (n = 105 951) sind Betablocker mit anderen Antihypertensiva und in sieben Studien (n = 27433) mit Placebo oder Nicht-Behandlung verglichen worden.

Der Vergleich mit Placebo ergab eine Reduktion des Schlaganfall-Risikos um 19 Prozent durch Betablocker. Obwohl somit wirksam, bleibt die Wirkung allerdings hinter der anderer Antihypertensiva, die eine doppelt so starke Risikoreduktion unter Beweis gestellt haben, deutlich zurück.

Das bestätigt die Analyse der 13 Studien mit anderen Antihypertensiva als Referenzsubstanzen. Hier dokumentiert eine um 16 Prozent höhereres Inzidenz von Schlaganfällen bei den mit Betablockern behandelten Patienten die Unterlegenheit dieser Wirkstoffgruppe. Mortalitäts- und Herzinfarktraten waren dagegen nicht signifikant unterschiedlich.

In zwei Analysen hat Lindholms Team Atenolol sowie andere Betablocker separat untersucht. Am deutlichsten war der Unterschied zu anderen Antihypertensiva im Falle der Atenolol-Therapie, die mit einer um 26 Prozent höheren Schlaganfall-Rate assoziiert war. Vergleichsstudien mit anderen Betablockern als Atenolol erlaubten aufgrund der geringen Zahl von Ereignissen keine schlüssigen Aussagen zur relativen Wirksamkeit dieser Substanzen.

Nach Ansicht der Studienautoren belegen diese Ergebnisse, daß Betablocker im Vergleich zu anderen Antihypertensiva nur eine suboptimale Option sind, um das erhöhte Schlaganfall-Risiko bei Hypertonikern zu senken. Als Therapie der ersten Wahl seien sie deshalb bei diesen Patienten nicht länger zu empfehlen.

Sind die Ergebnisse auf alle Betablocker übertragbar?

Sicher wird auch diese Metaanalyse für Diskussionen sorgen. Sie dürften sich nicht zuletzt an der Frage entzünden, ob die Ergebnisse tatsächlich auf alle Betablocker übertragbar sind. Nicht zu übersehen ist die Dominanz von Atenolol in den Vergleichsstudien. Schon lange wird darüber diskutiert, daß Atenolol als hydrophile Substanz Nachteile im Vergleich zu lipophilen Betablockern haben könnte.

Carvedilol und Nebivolol etwa haben im Unterschied zu Atenolol vasodilatierende Eigenschaften und ein günstigeres metabolisches Profil. Ist ihre Wirkung auf den Schlaganfall deshalb besser als die von Atenolol? Da prospektive Langzeitstudien nicht zu erwarten sind, wird eine Antwort wohl kaum zu geben sein.

FAZIT

Bei der Wahl eines Antihypertensivums sind immer auch die Begleitumstände zu beachten. Bei Hypertonikern mit Koronarerkrankung oder tachykarden Arrhythmien sind Betablocker sicher auch künftig eine gute Option. Nach den Ergebnissen der jetzt vorgelegten Metaanalyse sind Betablocker aber zumindest bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie aufgrund der suboptimalen Prophylaxe von Schlaganfällen nicht mehr die beste Wahl. Ihr Stellenwert bei Indikationen wie Herzinsuffizienz ist davon unberührt.

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