Von bösem Zucker und guten Fetten

BERLIN. Es ist unwahrscheinlich, dass irgendjemand im Auditorium mit Entwarnungsmeldungen gerechnet hatte. Und dennoch präsentierte Professor Carsten Tschöpe von der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie am Campus Virchow Klinikum der Berliner Charité den zur Fortbildungsveranstaltung Praxis-Update versammelten 800 Allgemeinmedizinern Daten, die einer kleinen Revolution in der Kardiologie nahekommen.

Leider betrafen die Zahlen weder die Inzidenz noch die Mortalität kardiovaskulärer Erkrankungen. Im Gegenteil. Das Risiko, einen kardiovaskulären Tod zu sterben habe in den Jahren zwischen 1990 und 2013 weltweit um rund 40 Prozent zugenommen, so Tschöpe.

Unverändert führten KHK, Schlaganfall und weitere kardiovaskuläre Erkrankungen mit deutlichem Abstand die Mortalitätsstatistiken an. Und das für beide Geschlechter.

"Gutes" Fett und "böser" Zucker

Nein, die kleine Revolution betraf die Bewertung von Risikofaktoren auf Grundlage der PURE-Studie. In der Studie PURE wurden – wie berichtet – von mehr als 135.000 Patienten mit stabiler ischämischer Herzkrankheit beiderlei Geschlechts zwischen 35 und 70 Jahren aus 18 Ländern und fünf Kontinenten über 7,4 Jahre regelmäßig Daten erhoben (Lancet 2017; 390: 2050-62).

 Dabei habe sich erwiesen, so Tschöpe, dass die aufgenommene Menge an Nahrungsfetten, gleichgültig welcher Art, nicht etwa das Risiko von Komplikationen oder Progression erhöhe, sondern im Gegenteil einen Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen darstellte. Hingegen habe ein erhöhter Konsum von Kohlenhydraten das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse in der PURE-Studie signifikant erhöht.

Wie also lauten die aktuellen Ernährungsempfehlungen aus Sicht eines Kardiologen, nach dem frühere Empfehlungen zum Zucker-Konsum 2017 als "wissenschaftlich nicht vertrauenswürdig" beurteilt wurden (Ann Intern Med 2017, 166: 257-267)? Tschöpe formulierte es so: "Iss weniger Zucker und weniger Weißmehl, aber so viel Gemüse wie möglich. Und meide verarbeitete Lebensmittel!"

Um bei Patienten Verwirrung angesichts der neuen Erkenntnis zu vermeiden, riet Tschöpe zur sorgsamen Differenzierung zwischen Nahrungsfetten und Blutfettwerten. Während Nahrungsfette auf Basis der PURE-Studie als protektiv angesehen werden müssten, habe sich an der Bewertung der Blutfette durch PURE nichts geändert.

LDL-Grenzwerte noch zu hoch?

Unverändert korrelierten Veränderungen der LDL-Werte mit dem kardiovaskulären Risiko. Und sogar noch stärker, als bisher schon Lehrmeinung war. Tschöpe erinnerte an die Studie FOURIER, in der kardiologische Hochrisikopatienten zusätzlich zu einem Statin als Lipidsenker randomisiert-kontrolliert Placebo oder den PCSK9-Inhibitor Evolocumab bekamen. Durch letzteren sei eine signifikante zusätzliche Reduktion des LDL-Cholesterins auf im Median 30 mg/dl (Statin-PCSK9-Gruppe) erzielt worden (Statin-Placebo-Gruppe: 92 mg/dl).

Dieser Effekt habe sich auch beim primären Endpunkt der Studie, einer Zusammenfassung von Herz-Kreislauf-Ereignissen, hoch signifikant niedergeschlagen. Kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, instabile Angina pectoris und die Erfordernis einer koronaren Revaskularisierung seien in der Gruppe mit Statin plus Evolocumab bereits nach 2,2 Jahren so signifikant seltener gewesen, dass die Studie zu diesem Zeitpunkt aus ethischen Gründen abgebrochen worden sei.

Ein Absenken des LDL unter den heute etablierten Grenzwert von 70 mg/dl gehe nach der FOURIER-Studie also mit einem signifikant verbesserten kardiovaskulären Überleben einher.

Allerdings goss Tschöpe sogleich Wasser in den neuen Wein des weiteren LDL-Absenkens. Denn die relative Risikoreduktion beim primären Endpunkt von 15 Prozent und beim kardiovaskulären Tod um 20 Prozent habe sich nicht in der Gesamtmortalität niedergeschlagen. Diese sei nicht signifikant beeinflusst worden.