Ärzte Zeitung, 29.06.2015

PAVK

Bewegung statt Amputation

Bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) werden in Deutschland die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft. Es wird zu oft amputiert.

Von Friederike Klein

Bewegung statt Amputation

Patientin mit PAVK: Gestörte Wundheilung bei Unterschenkelthrombose.

© Eberhardt / Arteria Photography

NEU-ISENBURG. "Bei PAVK muss ein Sinneswandel stattfinden", hat Professor Holger Lawall, Chefarzt der Angiologie am Westklinikum Hamburg, beim Internistenkongress in Mannheim gefordert.

Dass hier vieles im Argen liegt, belegt eine aktuelle Datenanalyse von 41.882 PAVK-Patienten der Barmer GEK. Bei 4298 von ihnen war wegen hochgradiger arterieller Durchblutungsstörungen eine Amputation vorgenommen worden.

Bei 37 Prozent der Betroffenen hatte es weder direkt davor noch in den zwei vorausgehenden Jahren eine Angiografie oder eine Revaskularisation gegeben (Eur Heart J 2015; 36: 932).

"Da hat sich seit einer ähnlichen Auswertung 2009 und entgegen der Leitlinienempfehlungen überhaupt nichts verändert", kritisiert Lawall. Er fordert, dass alle Patienten mit einer kritischen Ischämie umgehend einem Gefäßzentrum vorgestellt werden.

Neue S3-Leitlinie soll im Sommer kommen

Vielleicht gelingt das mit den aktualisierten S3-Leitlinien zur PAVK, die im Sommer veröffentlicht werden sollen. Lawall gab einen Einblick in die bereits konsentierten Empfehlungen.

Bei der konservativen Therapie steht das Gefäßtraining durch Bewegung an oberster Stelle. Ein strukturiertes Gehtraining ist am erfolgversprechendsten. Aber auch andere Bewegungsformen sind hilfreich.

"Man kann selbst mit Armkurbeln die Gehleistung verbessern", sagte Lawall. Hauptsache, die Patienten kommen in Bewegung. Bei Beinsymptomen ist das Gehtraining auf lange Sicht hinsichtlich Lebensqualität und Gehleistung mindestens so effektiv wie ein invasives Vorgehen.

"Das Angebot ist obligat und betreuende Ärzte sollten wissen, wo die nächste Gefäßsportgruppe ist und Antragsformulare vorrätig halten", forderte Professor Sebastian Schellong vom Städtischen Klinikum Dresden.

"Es stimmt, ein Drittel kann es nicht, ein Drittel will es nicht, aber ein Drittel macht es auch. Da sind wir in der Pflicht!"

Auch der Rauchstopp bleibt wesentliches Ziel der konservativen Therapie und hilft gegen eine Verschlechterung der Beinsymptome.

"Natürlich verlaufen viele Gespräche mit Rauchern folgenlos. Manche stellen aber doch ihr Leben um, wenn sie an einer PAVK leiden, und die sollte man nicht verpassen."

Einige klare Grenzwerte werden in der neuen Leitlinie wegfallen. So heißt es vage, der Bluthochdruck solle kontrolliert werden. Gemäß den Hochdruck-Leitlinien ist damit ein Blutdruck von unter 140/90 mmHg anzustreben.

Die Behandlung bei komorbidem Diabetes mellitus orientiert sich nur noch an einem Zielkorridor des HbA1c, der individuell abzuwägen ist und bei jüngeren Patienten eher bei 6,5 bis 7 Prozent liegt, bei älteren eher bei 7 bis 7,5 Prozent, aber auch davon abweichen kann.

Auch beim LDL-Cholesterin konnte man sich nicht auf einen Zielwert einigen. Es wird festgehalten, dass Statine zur Sekundärprophylaxe bei PAVK indiziert sind.

Schmerzfreie Gehstrecke

Sie reduzieren Morbidität und Mortalität und verbessern nicht nur die kardiovaskulären Endpunkte, sondern auch die schmerzfreie Gehstrecke - möglicherweise der Effekt einer verbesserten Endothelfunktion.

Als Medikament zur Verbesserung der Gehstrecke wird am ehesten Cilostazol empfohlen. "Das kann man drei Monate lang versuchen und sollte den Erfolg dann bewerten", rät Lawall.

Naftidrofuryl bleibt hinsichtlich der Verbesserung der Gehstrecke noch hinter Cilostazol zurück und beide sind bei Claudicatio intermittens (CLI) weniger effektiv als das Gehtraining.

Die hierzulande eingesetzten Prostanoide konnten in einer randomisiert-kontrollierten Studie nicht überzeugen und werden daher in den neuen Leitlinien nur noch als Kann-Empfehlung genannt, wenn bei Patienten mit CLI keine Revaskularisierung möglich ist.

Als "abgestürzt" bezeichnete Lawall auch die Gentherapie, die zellbasierte Therapie weist eine widersprüchliche Datenlage auf, sie kommt derzeit höchstens als individueller Heilversuch in Frage.

Gefäßchirurgie und Revaskularisierung bedürfen einer interdisziplinären und stadiengerechten Abwägung zwischen Aufwand, Risiko und Ergebnis. Bei kritischer Ischämie ist schnellstmöglich eine solche interdisziplinäre Entscheidung zur Revaskularisierung in einem Gefäßzentrum zu treffen.

"Schützen Sie ihre Raucherinnen vor einer Varizen-Operation", rät Lawall. "Die eigene Vene ist immer besser als die teuerste Prothese!"

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