Ärzte Zeitung, 02.04.2007

HINTERGRUND

Zirkumzision könnte in Afrika jährlich zehntausende Leben retten, denn sie halbiert das HIV-Infektionsrisiko

Von Thomas Meißner

Nun ist es endgültig bewiesen: Die Beschneidung halbiert die HIV-Neuinfektionsrate unter heterosexuellen Männern. In Ländern mit hoher HIV-Durchseuchung wie in Afrika könnte der Eingriff bereits regional jedes Jahr zehntausende Neuinfektionen und tausende Todesfälle verhindern, rechnen Epidemiologen vor. Unklar ist aber, wie die Bevölkerung in Endemie-Gebieten mit dieser Information umgeht und wie sich die Regierungen verhalten werden.

Menschen in der Elfenbeinküste betrachten ein Plakat mit einem Lkw-Fahrer, der ein Kondom in der Hand hält. Nur ein Kondom schützt zuverlässig vor HIV. Foto: dpa

Das Phänomen, dass weniger beschnittene Männer HIV in sich tragen als unbeschnittene, ist seit Ende der 80er Jahre bekannt. seit Langem gibt es zudem Hinweise aus Studien für einen Schutzeffekt der Beschneidung. Denn die Vorhaut-Mukosa bietet dem Erreger besonders viele Möglichkeiten, anzudocken.

Zwei Studien wurden wegen deutlicher Effekte abgebrochen

Grund für die Euphorie unter HIV-Forschern sind zwei große prospektive Studien in Uganda und Kenia, die wegen der überdeutlichen Effekte im Dezember 2006 vorzeitig beendet worden sind (Lancet 369, 2007, 643). In der kenianischen Provinz Nyanza hatten Professor Robert C. Bailey aus Chicago und seine Kollegen knapp 2800 heterosexuelle und HIV-negative Männer zwischen 18 und 24 Jahren eingeladen, sich per Zufallsauswahl sofort oder zwei Jahre später (Kontrollgruppe) die Vorhaut chirurgisch entfernen zu lassen.

Nach den zwei Jahren waren zwei Prozent der beschnittenen Männer neu mit HIV infiziert, aber mehr als vier Prozent der unbeschnittenen Männer. Und in Uganda hatten die Forscher um Professor Ronald H. Gray aus Baltimore fast 5000 heterosexuelle Männer zwischen 15 und 49 Jahren in eine Studie ähnlichen Designs aufgenommen. Nach zwei Jahren betrug die kumulative HIV-Inzidenz pro 100 Personenjahre 0,66 in der Studiengruppe und 1,33 in der Kontrollgruppe (Lancet 369, 2007, 657). Ähnliche Ergebnisse hatten französische Forscher bereits 2005 in einer Studie mit 3000 Männern aus Südafrika erzielt.

Aus Daten dieser drei Studien lässt sich eine relative Risikoreduktion durch Beschneidung von 55 bis 60 Prozent errechnen. Vorausgesetzt, alle Männer im südlichen Afrika würden sich beschneiden lassen, könnten bis zu zwei Millionen HIV-Neuerkrankungen und 300 000 Todesfälle innerhalb von zehn Jahren verhindert werden, so Bailey und seine Mitarbeiter. In Endemie-Gebieten könnte die HIV-Prävalenz um die Hälfte, wenn nicht gar um zwei Drittel sinken. Aufgrund dieser Zahlen empfiehlt die WHO nun eine Beschneidung in Ländern mit hoher HIV-Prävalenz.

Allerdings ergeben sich auch eine Menge Fragen. Werden sich beschnittene Männer risikofreudiger verhalten als zuvor, etwa noch seltener Kondome gebrauchen, weil sie sich bereits geschützt glauben? Frühere Studien haben darauf Hinweise ergeben. Sie konnten zwar in den beiden aktuellen Studien nicht bestätigt werden. Jedoch seien die Angaben der Studienteilnehmer mit Vorsicht zu interpretieren, so die Autoren. Fest steht, dass in beiden Studien Kondome meist nicht oder nur unregelmäßig gebraucht wurden. Doch gerade bei häufig wechselnden Geschlechtspartnern ist diese vorbeugende Maßnahme weiterhin unverzichtbar.

Ein anderer Aspekt ist die Komplikationsrate nach Zirkumzision. Fachgerecht gemacht liegt sie in Afrika zwischen einem und drei Prozent. In ländlichen Gegenden sowie dort, wo die Beschneidung von nichtmedizinischem Personal aus religiösen oder kulturellen Gründen vorgenommen wird, ist sie sehr viel höher. Und natürlich hat ein chirurgischer Eingriff als präventive Maßnahme auch ethische Implikationen, zumal es wünschenswert erscheint, Jungen und junge Männer noch vor dem ersten Geschlechtsverkehr zu operieren.

"Ist es ethisch, jedermann zu beschneiden, obwohl viele davon gar nicht profitieren werden, weil sie sich nicht sexuell riskant verhalten?", fragt etwa Marie-Louise Newell vom Afrika-Zentrum für Gesundheits- und Bevölkerungsstudien in Südafrika in der gleichen Zeitschrift. Und: "Ist es ethisch, Säuglinge und Kinder zu beschneiden, die dem Eingriff noch gar nicht zustimmen können?"

In Südafrika werden jedes Jahr dutzende Knaben und junge Männer bei traditionellen Zirkumzisionen verletzt. Diese Eingriffe durch Laien könnten zunehmen, befürchten Experten, besonders wenn das Gesundheitswesen bei großer Nachfrage nicht nachkommt. Parallel könnte sich auch die Beschneidungspraxis bei Frauen in Afrika wieder verstärkt verbreiten, befürchten HIV-Experten (Lancet 369, 2007, 708), obwohl es dafür natürlich keinen medizinisch plausiblen Grund gibt.

Die Zirkumzision von Männern könnte auch Frauen schützen

HIV-Experten rechnen damit, dass eine verbreitete Zirkumzisions-Praxis sich auch günstig auf die HIV-Ausbreitung unter Afrikanerinnen auswirken würde. Denn es könnte sein, dass die Beschneidung einer Virus-Übertragung von Männern auf Frauen vorbeugt. Eine entsprechende Studie läuft noch, die Ergebnisse werden 2008 erwartet.

Auf jeden HIV-infizierten Patienten, der irgendwo auf der Welt auf eine medikamentöse Therapie eingestellt wird, kommen mehrere Neuinfektionen. Will man die HIV-Pandemie stoppen, geht kein Weg an präventiven Maßnahmen vorbei. Aids-Experten fordern jetzt Strategien für Länder mit der höchsten HIV-Prävalenz. Möchte man Massen-Zirkumzisionen vornehmen, bedarf es eines erheblichen logistischen, finanziellen und personellen Aufwands.

Wie eine Zirkumzision vor HIV schützt

Die Mukosa der Vorhaut ist sehr dicht mit Zellen besetzt, an die HIV andocken kann: Langerhans-Zellen, CD4+-T-Zellen, Makrophagen. Zudem kommt die Mukosa beim Geschlechtsverkehr in direkten Kontakt mit der Vaginalschleimhaut der womöglich infizierten Frau. Kleine Schleimhaut-Verletzungen, mangelnde Hygiene und Geschlechtskrankheiten, die mit Schleimhaut-Ulzerationen einher gehen, erhöhen weiter die Empfänglichkeit der Vorhaut für HIV. (ner)

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