Ärzte Zeitung, 05.04.2017
 

Präexpositionsprophylaxe

Anti-HIV-Tablette ist kein Produkt für die breite Masse

Seit August letzten Jahres gibt es die Präexpositionsprophylaxe gegen HIV, kurz PrEP, auch in Deutschland ganz offiziell auf (Privat-)Rezept. Dr. Christian Hoffmann aus Hamburg ist jedoch skeptisch, dass sich die Hauptzielgruppe an die vielen Vorgaben, vor allem auch an die häufigen Arzttermine hält, wie er im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" aus Anlass der Münchner AIDS- und Hepatitis-Werkstatt sagte.

Von Elke Oberhofer

Anti-HIV-Tablette ist kein Produkt für die breite Masse

 Die kontinuierliche PrEP nur dann eine gute Lösung, wenn Patienten sie auch regelmäßig nehmen.

© ParisPhoto - Fotolia

MÜNCHEN. Als "Anti-HIV-Pille" wird das Kombinationspräparat aus Emtricitabin und Tenofovir, das gemäß den Zulassungsbestimmungen kontinuierlich einmal pro Tag genommen werden soll, in vielen Publikumsmedien gefeiert. Dabei ist die PrEP nach Einschätzung von Experten keinesfalls ein Produkt für die breite Masse. Von den gesetzlichen Krankenkassen werden die Kosten hierfür bislang nicht übernommen.

In der Leitlinie der European AIDS Clinical Society ist festgehalten, für wen das Medikament bestimmt ist: Erwachsene, die ein hohes Risiko tragen, sich mit HIV zu infizieren, bei denen man aber davon ausgehen muss, dass sie nicht regelmäßig Kondome anwenden. Dazu gehören in erster Linie die Gruppen der MSM (Male having Sex with Male) und Transgender, die mit verschiedenen Partnern bevorzugt Analverkehr haben.

Beratung zu "Safer-Sex"

Parallel zur Verschreibung sieht die Fachgesellschaft die ärztliche Beratung zu "Safer-Sex"-Maßnahmen vor: Die Anwender sollen zusätzlich zur regelmäßigen Tabletteneinnahme Kondome benutzen.

Nach Dr. Christian Hoffmann, der die AIDS- und Hepatitis-Werkstatt mitorganisiert hat und in seiner Hamburger Praxis schwerpunktmäßig Patienten mit HIV und anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD) betreut, sind solche Empfehlungen realitätsfern: "Die kontinuierliche PrEP ist keine gute Lösung, weil die Leute sie einfach nicht regelmäßig nehmen, erst recht nicht mit Kondomen. Sie nehmen die PrEP doch gerade, um auf das Kondom verzichten zu können!"

Aber nicht nur bei der Einnahme ist Disziplin gefordert; der PrEP-Kandidat muss auch eine Reihe von Vorabtests sowie regelmäßige Kontrolluntersuchungen in vierteljährlichen Abständen über sich ergehen lassen.

Vor allem muss sichergestellt werden, dass er sich nicht mit HIV, Hepatitis C oder einer anderen Geschlechtskrankheit infiziert hat. STD sind gerade unter den MSM auf dem Vormarsch, vor ihnen schützt das Medikament nicht. Da die PrEP das Risiko für Niereninsuffizienz und Osteoporose erhöht, müssen zudem regelmäßig Kreatinin und Phosphat geprüft werden.

Der Hamburger Experte ist skeptisch, dass sich die Hauptzielgruppe an die vielen Vorgaben, vor allem auch an die häufigen Arzttermine hält. Für ihn wäre die PrEP bei Bedarf die wesentlich sinnvollere Variante. Studien wie IPERGAY haben gezeigt, dass auch eine Einnahme kurz vor einem geplanten riskanten Sexualkontakt mit hoher Sicherheit vor HIV zu schützen vermag. Hoffmann selbst verschreibt das Medikament beispielsweise Patienten, die kürzlich eine Syphilis oder andere STD durchgemacht haben und bei denen man davon ausgehen muss, dass ein hohes Risiko einer Infektion mit HIV besteht.

Wer die Arznei nicht benötigt, sind dagegen gesunde Partner von HIV-infizierten Patienten, bei denen die Viruslast unter Therapie unterhalb der Nachweisgrenze liegt. Hier besteht, wie Hoffmann betont, keine Infektionsgefahr.

Noch in diesem Jahr wird die PrEP-Arznei generisch. Damit besteht Hoffnung, dass der derzeit noch exorbitant hohe Preis von monatlich 800 Euro deutlich sinkt. Hoffmann: "Ich bin zuversichtlich, dass sich der Preis mindestens halbieren wird."

Funktionelle Heilung

Nüchtern ist der Blick des Experten auch bei der vielfach propagierten "Heilung von HIV", die angeblich bald in Aussicht stehe: "Die komplette Viruseradikation", so Hoffmann, "wird es in den nächsten fünf Jahren definitiv nicht geben." Keines der bisher getesteten Medikamente reiche aus, um sämtliche latent mit HIV infizierten Zellen im Körper zu erreichen und diese so zu aktivieren, dass das Virus angreifbar wird. Die Frage ist aber, ob das überhaupt notwendig ist. Worauf es ankommt, ist die "funktionelle Heilung": ein dauerhafter Zustand, in dem das Virus sich nicht nachweisen lässt, der Patient keinerlei Symptome einer HIV-Infektion aufweist und auch nicht ansteckend ist.

Mit der HAART (hoch aktive antiretrovirale Therapie) befindet man sich hier auf einem sehr guten Weg. Schon mit der Einnahme einer Tablette täglich kann das HI-Virus über viele Jahre, wenn nicht lebenslang, in Schach gehalten werden. An diesem gut verträglichen und unkompliziert anzuwendenden Konzept muss sich jede innovative Therapie messen.

Aktuell sind verschiedene Strategien in Erprobung, beispielsweise die Immuntherapie. Mit monoklonalen Antikörpern, die gegen das HIV-Glykoprotein gp120 oder aber gegen Zellrezeptoren (CD4, CCR5) gerichtet sind, konnten kürzlich erste Erfolge erzielt werden. So kam es bei Patienten, die seit Jahren antiretrovirale Medikamente eingenommen hatten, unter alleiniger Antikörpergabe zumindest über mehrere Wochen zu keinem Anstieg der Viruslast.

Ein ganz anderes Konzept liegt dem Genome Editing zugrunde, das im letzten Jahr für Schlagzeilen gesorgt hat. Hier wird ein Enzym so verändert, dass es gezielt die provirale DNA von HI-Viren aus der DNA der Wirtszelle herausschneiden kann. Entsprechende Versuche am Menschen stehen jedoch noch aus.

Hoffmann erlebt in seiner Praxis immer wieder Patienten, die nach der "Genschere" oder einer anderen experimentellen Therapie fragen. Was sie antreibt, ist die Hoffnung auf eine vollständige Heilung; dafür wären sie sogar bereit, sich an möglicherweise riskanten Studien zu beteiligen. In solchen Fällen reagiert der Experte in der Regel zurückhaltend: "Hier muss man sich fragen, warum die Leute geheilt werden wollen: Sie wollen es, weil sie nach wie vor stigmatisiert, kriminalisiert, diskriminiert werden!" In diesem Punkt liege das eigentliche Problem, nicht in der einen Tablette, die man täglich nehmen muss, um gesund zu bleiben.

Anders als bei HIV kann man mittlerweile bei der Hepatitis C mit Fug und Recht von Heilung sprechen. In der AIDS- und Hepatitis-Werkstatt hat sich eine ganze Reihe von Vorträgen dieser Erfolgsgeschichte gewidmet. Es ist heute Fakt, dass nahezu jeder Patient, der die seinem Genotyp entsprechende Medikamentenkombination über den vorgeschriebenen Zeitraum einnimmt, von Hepatitis C geheilt werden kann. Dabei ist die Therapie in letzter Zeit immer differenzierter und verträglicher geworden. Und sogar Patienten, die ehemals als Problemfälle galten, etwa Patienten mit Zirrhose oder Niereninsuffizienz, kann heute mit hoher Wahrscheinlichkeit geholfen werden.

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