Ärzte Zeitung online, 14.03.2018

Gastro Update 2018

Palliative Behandlung bei Darmkrebs maßgeschneidert

Die Palliativtherapie beim metastasierten kolorektalen Karzinom hat in den letzten Jahren dank der Einführung neuer zielgerichteter Substanzen große Fortschritte gemacht. Es werden Überlebenszeiten von bis zu drei Jahren und mehr erzielt.

Von Peter Stiefelhagen

Palliative Behandlung bei Darmkrebs maßgeschneidert

Bei einem Patienten kurz vor dem Lebensende sollte eine Chemotherapie sorgfältig erwogen werden.

© Arno Burgi / dpa

WIESBADEN. Besteht die Indikation für eine palliative Tumortherapie, so sollte eine solche immer unabhängig von Metastasen-bezogenen Symptomen eingeleitet werden, so die Empfehlung der aktualisierten S3-Leitlinie.

"Bei der Wahl der optimalen Erstlinientherapie sollten drei Entscheidungsebenen berücksichtigt werden, nämlich der Allgemeinzustand des Patienten, die Krankheitsausdehnung bzw. die Lokalisation der Metastasen und die Molekularbiologie des Tumors", so Professor Rainer Porschen, Klinikum Bremen Ost, beim Gastro Update 2018.

RAS- und BRAF-Mutationen

"Darmkrebsmonat März"

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Gerade die Bestimmung der RAS- und BRAF-Mutationen gehöre heute zum Standard, da dieser Mutationsstatus entscheidend sei für die Wahl der "targeted therapy". Bei stark reduziertem Allgemeinzustand ist eine intensive Chemotherapie nicht zu vertreten, solche Patienten sollten primär einer palliativen symptomatischen Behandlung zugeführt werden.

Im Einzelfall kann ein Fluoropyrimidin in Kombination mit Bevacizumab oder eine dosisreduzierte Chemotherapiedoublette eventuell zusammen mit Bevacizumab zum Einsatz kommen.

Ist der Patient geeignet für eine intensive Chemotherapie, so ist das primäre Therapieziel die maximale Tumorreduktion. Zunächst sollten primär resektable Metastasen chirurgisch angegangen werden. "Sind die Metastasen primär nicht resezierbar, so kann eine intensive systemische Therapie eventuell eine sekundäre Resektion möglich machen", so Porschen. Und diese Chance solle man nutzen, indem man die wirksamste Therapie an den Anfang der Behandlung stellt.

Die Basis einer systemischen Tumortherapie ist immer eine Doublette oder sogar Triplette aus einem Fluoropyrimidin oder Capecitabin plus Oxaliplatin und/oder Irinotecan (FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI, CAPOX). FOLFOXIRI gehört zwar zu den effektivsten Chemotherapie-Regimen.

Es sollte aber wegen der hohen Raten an Nebenwirkungen nur bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand eingesetzt werden. Die Oxaliplatin-basierte Induktionstherapie erfolgt möglichst über 4 bis 6 Monate, bevor auf eine Oxaliplatin-freie Behandlung deeskaliert wird.

Limitierend für den Einsatz von Oxaliplatin sind weniger allergische Reaktionen als vielmehr die Entwicklung einer peripheren Polyneuropathie, deren Inzidenz und Schwere mit der kumulativen Dosis von Oxaliplatin zunimmt.

Tumorlokalisation ist wichtig

Die Chemotherapie sollte kombiniert werden mit einem monoklonalen Antikörper – Bevacizumab oder Anti-EGFR-Antikörper wie Cetuximab oder Panitumumab. Welche dieser Substanzen zum Einsatz kommt, orientiert sich am Mutationsstatus und der Lokalisation des Primärtumors, also ob der Tumor in der linken oder rechten Kolonhälfte lokalisiert ist.

Beim RAS-Wildtyp verspricht entsprechend der Studienlage bei einem rechtsseitigen Tumor die Kombination mit Bevacizumab die besten Behandlungsergebnisse. Bei dieser Lokalisation sollten deshalb keine Anti-EGFR-Antikörper eingesetzt werden. Bei einem linksseitigen Tumor ist dagegen ein Anti-EGFR-Antikörper der effektivere Kombinationspartner.

Bei Nachweis einer RAS-Mutation empfiehlt sich eine Chemotherapie-Doublette. Ob die zusätzliche Gabe von Bevacizumab die Ergebnisse weiter verbessert, ist nicht belegt. Bei einer BRAF-Mutation sollte eine Chemotherapie-Triplette zusammen mit Bevacizumab eingesetzt werden.

Kommt es unter der Erstlinientherapie zur Progression, so sollte nach individueller Abwägung eine Zweitlinientherapie diskutiert werden. Doch deren Effektivität ist in der Regel deutlich geringer als die der Erstlinientherapie.

Die Wahl der Zweitlinientherapie sollte sich als sequentieller Einsatz vorrangig an der Effektivität und den Nebenwirkungen der in der Vortherapie eingesetzten Substanzen orientieren.

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