Ärzte Zeitung, 16.11.2016
 

PSA-Screening

Mit falschen Daten schlechtgeredet?

Der Wirbel um das Für und Wider des PSA-Screenings auf Prostatakrebs dreht gerade eine neue Runde. Anlass dafür ist eine Neubewertung alter Studiendaten. Überwiegen nun die Vor- oder Nachteile?

Von Robert Bublak

Mit falschen Daten schlechtgeredet?

Eine Chemikerin bei der PSA-Wert-Bestimmung.

© Mathias Ernert, Labor Limbach Heidelberg

Im Frühjahr dieses Jahres war noch von einem "wissenschaftlichen Skandal" die Rede. Im Herbst lautete der Vorwurf dann schon auf Fälschung. Deutsche Prostatakrebsexperten brandmarkten mit diesen Worten eine in ihren Augen fehlerhafte Auswertung von Studiendaten zum PSA-Screening auf Prostatakrebs. Dies habe schließlich zur Abnahme von PSA-Tests geführt und nun träten aufgrund verzögerter Diagnostik wieder vermehrt aggressivere Tumoren auf.

Das Ziel der Angriffe ist der "Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial" (PLCO), 2009 veröffentlicht im "New England Journal of Medicine" (N Engl J Med 2009; 360: 1310). In der Studie war ein Effekt des PSA-Screenings auf die Prostatakrebsmortalität nicht festzustellen gewesen. Das Resultat ist einer der Gründe, weshalb das PSA-Screening bis dato nicht allgemein empfohlen wird.

Neubewertung der Daten

Unterdessen hat der New Yorker Urologe Jonathan Shoag zusammen mit zwei Kollegen im Mai vergangenen Mai eine Neubewertung der PLCO-Daten vorgelegt (N Engl J Med 2016; 374: 1795).

Darin kommen die drei zu dem Schluss, es habe im Zuge der Studie gar kein Unterschied in der durch Prostatakarzinome verursachten Sterblichkeit gefunden werden können. Denn die Männer der Kontrollgruppe hätten außerhalb der Studie praktisch ebenso häufig ihren PSA-Wert messen lassen wie die Männer in der Screeninggruppe.

Aus dieser Neuauswertung speist sich nun die Kritik an der PLCO-Studie und der negativen Bewertung des PSA-Screenings. Selbst wenn man jedoch annähme, die Einwände wären berechtigt (was die PLCO-Autoren bestreiten): Der Nachweis, dass eine Studie aufgrund von Mängeln eine Aussage nicht belegen kann, bedeutet noch nicht, dass die gegenteilige Aussage richtig wäre.

Belege für den Nutzen

Die deutschen Kritiker ziehen denn auch eine weitere Studie heran, die in ihren Augen den Nutzen des PSA-Screenings zweifelsfrei belegt. Es handelt sich um die European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Lancet 2014; 384: 2027).

Tatsächlich ist es in der ERSPC-Studie gelungen, durch ein PSA-Screening die Prostatakrebsmortalität binnen 13 Jahren um gut ein Fünftel zu senken. Dass diese Senkung ausschließlich dem Screening zu verdanken ist – wovon im Übrigen auch die Autoren der ERSPC-Studie selbst ausgingen –, ist inzwischen belegt (BJU Int 2016; 118: 677).

Doch trotz des erwiesenen Screeningeffekts sprachen sich weder die Autoren der ERSPC-Studie noch jene, die den Effekt eindeutig dem Screening zuordneten, für ein allgemeines PSA-Screening aus.

Und das aus guten Gründen. Dem Rückgang der Sterblichkeit von relativ betrachtet 21 Prozent in der ERSPC-Studie entsprach absolut gesehen eine Senkung von 0,61 Prozent (Prostatakrebssterblichkeit in der Kontrollgruppe) auf 0,48 Prozent (Sterblichkeit in der Screeninggruppe) – ein absoluter Rückgang von 0,13 Prozentpunkte mithin.

Nach den Berechnungen der ERSPC-Studiengruppe würden durch das Screening 12–13 von 10.000 Männern vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahrt. Dem standen mehr als 340 je 10.000 Männer gegenüber, bei denen das Screening einen Krebs entdeckte, der ohne das Screening unbemerkt geblieben wäre.

Die hierin schlummernde Möglichkeit der Überdiagnostik und das ungeklärte Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden durch das PSA-Screening ließen die ERSPC-Forscher und ihre Nachfolger davor zurückschrecken, für ein PSA-Screening zu plädieren.

Zu viele falsch positive Ergebnisse

Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist kein reiner Tumor-, sondern ein Gewebemarker. Auch eine gesunde Prostata synthetisiert PSA. Zu Zeiten seiner Einführung als Marker in den 1980er-Jahren diente das PSA nicht dem Screening, sondern der Kontrolle des Krankheitsverlaufs von Männern mit Prostatakrebs.

PSA im Screeningeinsatz wurde skeptisch beurteilt. Es hieß, die PSA-Messung ziehe zu viele falsch positive Ergebnisse nach sich. Zugleich sei sie nicht sensitiv genug – auch, weil gerade undifferenzierte und aggressive Prostatakarzinome wenig PSA produzieren und oft mit niedrigen PSA-Konzentrationen einhergehen.

Diese Einwände gelten weiterhin, und so lange sie nicht ausgeräumt oder andere Screeningmarker gefunden sind, wird die Diskussion um das PSA-Screening nicht verstummen.

Es nützt jedenfalls niemandem, nur die Vorteile des Screenings hervorzuheben und die Nachteile zu verschweigen: Auch radikale Prostatektomien nach Überdiagnostik sind oft mit Impotenz und Inkontinenz verbunden.

Das heißt nicht, dass es im Einzelfall nicht sinnvoll sein könnte, den PSA-Wert eines Mannes zu bestimmen. Fraglich ist vielmehr, ob sich die PSA-Messung für ein Screening auf Prostatakrebs eignet. Und fraglich bleibt es auch. Der jüngste Wirbel kann daran nichts ändern.

[07.12.2016, 21:00:15]
Wolfgang P. Bayerl 
Dank an die beiden Vorredner,
die genau den Kritikpunkt der gefälschte Studie bestätigen.
Welcher Mann in Deutschland über 60 mit extrem häufiger benigner Prostatahypetrophie lässt denn keinen PSA-Test machen, wenn er zum Doktor geht?
Erinnert mich an das Theater mit dem Mammographie-screening, eine sehr sinnvolle Angelegenheit.
Als ob ein erhöhter PSA-Wert oder ein verdächtiger Mammographie-Befund sofort zu einer Radikaloperation führen würde. zum Beitrag »
[07.12.2016, 12:50:33]
Karlheinz Bayer 
Fazit nach mehr als 30 Jahren:

In mehr als 30 Jahren Erfahrung als Allgemeinarzt, habe ich es etwa mit derselben Zahl von Prostata-Karzinompatienten zu tun gehabt.
Genau waren es 36 Männer.
Achtmal wurde der Krebs primär von einem Urologen festgestellt, etwa doppelt so häufig durch einen suspekten rektalen Tastbefund in unserer Praxis.
Aber 28-mal (den PSA-Wert bestimmen wir grundsätzlich immer zusammen mit einer Krebsvorsorgeuntersuchung) war ein positiver, rasch angestiegener PSA-Wert das erste Zeichen gewesen, das dann zur Überweisung zum Facharzt geführt hat.
Der Tastbefund ist demnach durchaus wichtig, aber nur etwa halb so treffsicher gewesen wie der PSA-Wert.
Und primär zum MRT oder transperinealen Ultraschall überweisen, mal ehrlich, wer macht das? Und wenn man es macht, weiß jemand, ob die Trefferquote dabei höher ist als beim PSA-Screening?
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[16.11.2016, 08:01:43]
Thomas Georg Schätzler 
Sorry, das passt nicht zusammen!
Einerseits als Begründung anzugeben, "weil gerade undifferenzierte und aggressive Prostatakarzinome wenig PSA produzieren und oft mit niedrigen PSA-Konzentrationen einhergehen",
aber andererseits darzulegen: "Es nützt jedenfalls niemandem, nur die Vorteile des Screenings hervorzuheben und die Nachteile zu verschweigen: Auch radikale Prostatektomien nach Überdiagnostik sind oft mit Impotenz und Inkontinenz verbunden".

Niemals wird eine radikale Prostatektomie allein auf Grund eines erhöhten PSA-Laborwertes durchgeführt! Das PSA-Screening ist eingebettet in ein bedarfsgerecht nachfolgendes Untersuchungs- und Differenzialdiagnostik-Setting mit Staging und Grading, abgestuften, risikoadaptierten operativen Eingriffs- bzw. konservativ indizierten Therapie-Regimen. Die letztgenannten Faktoren bestimmen allein Morbidität, Co-Morbidität, peri- und postoperative Komplikationen bzw. Auswirkungen konservativer Therapien ("watchful waiting", Hormonablation) und morbiditätsbedingte Mortalität.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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