PSA-Screening
Mit falschen Daten schlechtgeredet?
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Eine Chemikerin bei der PSA-Wert-Bestimmung.
© Mathias Ernert, Labor Limbach Heidelberg
Im Frühjahr dieses Jahres war noch von einem "wissenschaftlichen Skandal" die Rede. Im Herbst lautete der Vorwurf dann schon auf Fälschung. Deutsche Prostatakrebsexperten brandmarkten mit diesen Worten eine in ihren Augen fehlerhafte Auswertung von Studiendaten zum PSA-Screening auf Prostatakrebs. Dies habe schließlich zur Abnahme von PSA-Tests geführt und nun träten aufgrund verzögerter Diagnostik wieder vermehrt aggressivere Tumoren auf.
Das Ziel der Angriffe ist der "Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial" (PLCO), 2009 veröffentlicht im "New England Journal of Medicine" (N Engl J Med 2009; 360: 1310). In der Studie war ein Effekt des PSA-Screenings auf die Prostatakrebsmortalität nicht festzustellen gewesen. Das Resultat ist einer der Gründe, weshalb das PSA-Screening bis dato nicht allgemein empfohlen wird.
Neubewertung der Daten
Unterdessen hat der New Yorker Urologe Jonathan Shoag zusammen mit zwei Kollegen im Mai vergangenen Mai eine Neubewertung der PLCO-Daten vorgelegt (N Engl J Med 2016; 374: 1795).
Darin kommen die drei zu dem Schluss, es habe im Zuge der Studie gar kein Unterschied in der durch Prostatakarzinome verursachten Sterblichkeit gefunden werden können. Denn die Männer der Kontrollgruppe hätten außerhalb der Studie praktisch ebenso häufig ihren PSA-Wert messen lassen wie die Männer in der Screeninggruppe.
Aus dieser Neuauswertung speist sich nun die Kritik an der PLCO-Studie und der negativen Bewertung des PSA-Screenings. Selbst wenn man jedoch annähme, die Einwände wären berechtigt (was die PLCO-Autoren bestreiten): Der Nachweis, dass eine Studie aufgrund von Mängeln eine Aussage nicht belegen kann, bedeutet noch nicht, dass die gegenteilige Aussage richtig wäre.
Belege für den Nutzen
Die deutschen Kritiker ziehen denn auch eine weitere Studie heran, die in ihren Augen den Nutzen des PSA-Screenings zweifelsfrei belegt. Es handelt sich um die European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Lancet 2014; 384: 2027).
Tatsächlich ist es in der ERSPC-Studie gelungen, durch ein PSA-Screening die Prostatakrebsmortalität binnen 13 Jahren um gut ein Fünftel zu senken. Dass diese Senkung ausschließlich dem Screening zu verdanken ist – wovon im Übrigen auch die Autoren der ERSPC-Studie selbst ausgingen –, ist inzwischen belegt (BJU Int 2016; 118: 677).
Doch trotz des erwiesenen Screeningeffekts sprachen sich weder die Autoren der ERSPC-Studie noch jene, die den Effekt eindeutig dem Screening zuordneten, für ein allgemeines PSA-Screening aus.
Und das aus guten Gründen. Dem Rückgang der Sterblichkeit von relativ betrachtet 21 Prozent in der ERSPC-Studie entsprach absolut gesehen eine Senkung von 0,61 Prozent (Prostatakrebssterblichkeit in der Kontrollgruppe) auf 0,48 Prozent (Sterblichkeit in der Screeninggruppe) – ein absoluter Rückgang von 0,13 Prozentpunkte mithin.
Nach den Berechnungen der ERSPC-Studiengruppe würden durch das Screening 12–13 von 10.000 Männern vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahrt. Dem standen mehr als 340 je 10.000 Männer gegenüber, bei denen das Screening einen Krebs entdeckte, der ohne das Screening unbemerkt geblieben wäre.
Die hierin schlummernde Möglichkeit der Überdiagnostik und das ungeklärte Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden durch das PSA-Screening ließen die ERSPC-Forscher und ihre Nachfolger davor zurückschrecken, für ein PSA-Screening zu plädieren.
Zu viele falsch positive Ergebnisse
Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist kein reiner Tumor-, sondern ein Gewebemarker. Auch eine gesunde Prostata synthetisiert PSA. Zu Zeiten seiner Einführung als Marker in den 1980er-Jahren diente das PSA nicht dem Screening, sondern der Kontrolle des Krankheitsverlaufs von Männern mit Prostatakrebs.
PSA im Screeningeinsatz wurde skeptisch beurteilt. Es hieß, die PSA-Messung ziehe zu viele falsch positive Ergebnisse nach sich. Zugleich sei sie nicht sensitiv genug – auch, weil gerade undifferenzierte und aggressive Prostatakarzinome wenig PSA produzieren und oft mit niedrigen PSA-Konzentrationen einhergehen.
Diese Einwände gelten weiterhin, und so lange sie nicht ausgeräumt oder andere Screeningmarker gefunden sind, wird die Diskussion um das PSA-Screening nicht verstummen.
Es nützt jedenfalls niemandem, nur die Vorteile des Screenings hervorzuheben und die Nachteile zu verschweigen: Auch radikale Prostatektomien nach Überdiagnostik sind oft mit Impotenz und Inkontinenz verbunden.
Das heißt nicht, dass es im Einzelfall nicht sinnvoll sein könnte, den PSA-Wert eines Mannes zu bestimmen. Fraglich ist vielmehr, ob sich die PSA-Messung für ein Screening auf Prostatakrebs eignet. Und fraglich bleibt es auch. Der jüngste Wirbel kann daran nichts ändern.
