Ärzte Zeitung online, 25.02.2014

Große Vergleichsstudie

RLS-Therapie ohne Augmentation

In einer Vergleichsstudie war Pregabalin bei RLS ähnlich gut wirksam wie Pramipexol, die Augmentationsrate war damit aber fünffach geringer. Ein limitierender Faktor sind jedoch Nebenwirkungen wie Benommenheit und Somnolenz.

Von Thomas Müller

BALTIMORE. Eine große Vergleichsstudie mit dem Antikonvulsivum Pregabalin und dem Dopamin-Agonisten Pramipexol dürfte frischen Wind in die Diskussion um die beste Therapie bei RLS bringen: Neben der dopaminergen Behandlung gibt es offensichtlich noch andere Erfolg versprechende Pfade, um die vorwiegend nachts unruhigen, kribbelnden und brennenden Beine von RLS-Patienten zu beruhigen - und das ohne die gefürchtete Augmentation der Beschwerden.

Vorteile von L-Dopa und Dopamin-Agonisten sind bekanntlich die schnelle und gute Wirksamkeit, auch zeigen die Patienten unter den Mitteln recht wenig akute Nebenwirkungen. Bei einer Dauertherapie kommt es jedoch bei einem Teil der Patienten zu einer gravierenden Symptomverschlechterung mit einer Intensivierung und zeitlichen sowie räumlichen Verlagerung der Symptome.

Den Patienten mit einer solchen Augmentation geht es dann oft schlechter als vor der Therapie. Die Augmentation tritt nach Studiendaten unter Dopamin-Agonisten zwar etwas seltener auf als mit L-Dopa, lässt sich jedoch nicht ganz vermeiden.

So entwickelten in Untersuchungen mit Pramipexol nach einem Jahr Therapie etwa sieben bis acht Prozent der Patienten eine Augmentation, berichten Neurologen um Dr. Richard Allen von der Johns Hopkins Universität in Baltimore (N Engl J Med 2014; 370:621-631).

So richtig verstanden ist die Augmentation allerdings nicht. Es wird sogar diskutiert, ob sie wirklich therapiebedingt auftritt oder einfach nur eine Progression der Erkrankung darstellt, die sich genauso häufig auch ohne Therapie entwickelt.

Kurzzeitstudien über sechs Monate hinweg hatten kaum Unterschiede bei den Augmentationsraten von Patienten mit Placebo und Dopamin-Agonisten ergeben, die Ergebnisse von Langzeituntersuchungen waren oft dadurch verzerrt worden, dass Patienten mit Dopamin-Agonisten bei Therapiebeginn schwerere Symptome hatten.

Mit einer großen Vergleichsstudie wollte das Team um Allen nun gleich zwei Fragen beantworten: ob die Augmentation unter dopaminerger Therapie iatrogen auftritt und ob sich die RLS-Patienten mit einer anderen Therapiestrategie ebenso gut behandeln lassen. Als Alternative zu Dopaminergika wählten sie Pregabalin. Das Antikonvulsivum hatte bereits in ersten Studien eine gute Wirksamkeit bei RLS gezeigt.

Nach zwölf Wochen Placebo überlegen

An ihrer Studie nahmen knapp 720 Patienten teil, die auf vier etwa gleich große Gruppen verteilt wurden. Eine Gruppe bekam ein Jahr lang 300 mg/d Pregabalin, eine weitere 0,25 mg/d Pramipexol, die dritte 0,5 mg/d Pramipexol und die vierte Placebo. Die Placebogruppe wurde nach zwölf Wochen aufgelöst, die Patienten erhielten dann für 40 weitere Wochen eine der drei aktiven Therapien.

Recht schnell zeigte sich eine deutliche Überlegenheit von Pregabalin versus Placebo. Auf der Internationalen RLS-Skala mit maximal 40 Punkten lag der Wert zu Studienbeginn in allen Gruppen bei etwa 22 Punkten. Mit Pregabalin war er nach zwölf Wochen auf 10,9 Punkte gefallen, mit Placebo auf 15,5.

Unter Pramipexol gab es nur in der hohen Dosierung eine signifikante Differenz zu Placebo, hier war der IRLS-Wert auf 12,0 Punkte gefallen, in der Gruppe mit der niedrigeren Dosis nur auf 14,6 Punkte.

Unterschiede traten auch beim klinischen Gesamteindruck auf: Stark und sehr stark verbessert hatten sich nach drei Monaten Therapie 71 Prozent mit Pregabalin, 63 Prozent mit hoch dosiertem Pramipexol, 51 Prozent mit dem niedrig dosierten Agonisten und 47 Prozent unter Placebo.

Die Differenzen zwischen Pregabalin und Placebo sowie niedrig dosiertem Pramipexol waren signifikant. Vor allem nächtliche Wachzeiten und Beinschmerzen ließen sich mit Pregabalin stärker als in den anderen Gruppen reduzieren, auch die Schlafqualität war etwas besser. Bei der Gesamtschlafdauer, der Lebensqualität und der Einschlafdauer zeigten sich hingegen keine großen Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen.

Zur Augmentation kam es nach einem Jahr Therapie bei fünf Patienten (2,1 Prozent) unter Pregabalin, zwölf Patienten (5,3 Prozent) mit niedrig dosiertem Pramipexol und 18 Patienten (7,7 Prozent) mit hochdosiertem Dopamin-Agonisten.

Wurden diejenigen Patienten ausgeschlossen, die zunächst mit Placebo begonnen hatten, und nur solche berücksichtigt, die über die gesamte Studiendauer die jeweilige Therapie bekamen, dann lagen die Augmentationsraten jeweils bei 1,7, 6,6 und 9,0 Prozent. Mit hochdosiertem Pramipexol trat die Komplikation folglich fünfmal häufiger auf als mit Pregabalin.

Augmentation spezifisch für dopaminerge Therapie

Daraus ziehen die Studienautoren um Allen zwei wichtige Schlussfolgerungen: Die Augmentation scheint in der Tat ein iatrogener Effekt der dopaminergen Therapie zu sein, da sie unter Pramipexol deutlich häufiger auftritt - und zwar dosisabhängig. Sie lässt sich damit auch nicht durch eine mangelnde Wirksamkeit der Therapie erklären, schließlich linderten hochdosiertes Pramipexol und Pregabalin die RLS-Symptome ähnlich gut.

Die Augmentation hängt von der Therapiedauer ab. So kam es nur vereinzelt in den ersten sechs Monaten zu diesem Phänomen, die meisten Betroffenen entwickelten die Komplikation in der zweiten Studienhälfte.

Muss nun also die dopaminerge Therapie bei RLS infrage gestellt werden? So einfach wird vermutlich niemand den bisherigen Therapiestandard über Bord werfen wollen, dagegen spricht nicht zuletzt die hohe Abbruchrate unter Pregabalin: Knapp 28 Prozent der Patienten mit dem Antikonvulsivum beendeten vorzeitig die Therapie, aber nur 18 Prozent mit niedrig dosiertem und 24 Prozent mit hoch dosiertem Pramipexol.

Hauptgründe für den Therapieabbruch unter Pregabalin waren Benommenheit, Schläfrigkeit und Fatigue. Unter Pramipexol führten vor allem Kopfschmerz, Übelkeit und Fatigue zum Stopp der Behandlung.

Hohe Abbruchrate ist ein Problem

Die hohe Abbruchrate unter Pregabalin hält auch Professor Claudia Trenkwalder, Chefärztin an den Paracelsus-Elena-Kliniken in Kassel, für problematisch. "Die Pregabalin-Dosis in der Studie war sehr hoch, das toleriert vielleicht gerade einmal ein Drittel der über 60-Jährigen", sagte die RLS-Expertin im Gespräch mit "Springer Medizin".

Zudem benötigen die Patienten unter Pregabalin einen gleichmäßig hohen Serumspiegel, das Mittel müsse dazu langsam aufdosiert werden. Dopaminergika hingegen bräuchten die Patienten nur dann einzunehmen, wenn sie Beschwerden haben.

Da Pregabalin dämpfend wirke, das Arousal bremse und den Schlaf verbessere, könnten vielleicht am ehesten RLS-Patienten mit Angst- und Schlafstörungen davon profitieren. Allerdings hat Pregabalin für die RLS-Therapie keine Zulassung.

Wird jedoch bei Patienten mit Schmerzen oder Angststörungen, für die das Mittel zugelassen ist, eine RLS-Therapie erwogen, könne es von Vorteil sein, hier zunächst auf Pregabalin zu setzen.

Insgesamt stelle die Studie von Allen und Mitarbeitern also nicht den bisherigen Therapiestandard infrage, sie bestätige jedoch, so Trenkwalder, dass die Augmentationsgefahr steige, je höher man dopaminerge Arzneien dosiere. Dies sollten Ärzte bei der Therapie berücksichtigen.

Falls Dopaminergika nicht mehr ausreichend wirken, sind auch Opioide eine Option. Das konnte ein Team um Trenkwalder vor kurzem in der bis dato größten kontrollierten Opioid-Studie bei Patienten mit einem schweren RLS zeigen.

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich

Angst vor Stürzen sorgt für Verzicht auf Antikoagulans

Ein erhöhtes Sturzrisiko ist noch immer der häufigste Grund, auf eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern zu verzichten. mehr »

Warum der Zuckersirup zum dicken Problem werden könnte

Seit Anfang Oktober gibt es in der EU keine Quotenregelung mehr für die aus Mais, Getreide oder Kartoffeln gewonnene Isoglukose. Experten befürchten eine Zunahme von Übergewicht und Diabetes. mehr »

Stotter-Therapie im virtuellen Raum

Geschätzt über 800.000 Bundesbürger stottern. Viele von ihnen ziehen sich komplett zurück, weil sie Ablehnung fürchten. Ein Ausweg: Therapie-Methoden, bei denen man zunächst zu Hause sprechen übt – online. mehr »