Ärzte Zeitung online, 24.01.2018

Ohne Wirkung?

Placeboeffekte – die Macht des ärztlichen Wortes

Ärztliche Überzeugungsarbeit kann die Wirksamkeit einer Therapie deutlich steigern. Umgekehrt können unbedachte Äußerungen dem Patienten auch schaden. Die zugrunde liegenden Placeboeffekte sind durch zahlreiche Studien belegt.

Von Elke Oberhofer

Placeboeffekte – die Macht desärztlichen Wortes

Grimmiger Blick? Mit empathischer Kommunikation lässt sich mehr erreichen.

© Robert Kneschke /stock.adobe.com

Ein 26-jähriger Mann, der seit Jahren unter Depressionen leidet, will sich nach einem Streit mit seiner Freundin das Leben nehmen. Er schluckt 29 Tabletten aus der Schachtel auf seinem Nachttisch. In der Notaufnahme zeigt sich das Bild eines Patienten im Schock mit einem Blutdruck von 80/40 mmHg und einem Ruhepuls von 110/min. Wie sich herausstellt, hat er die vermeintlichen Antidepressiva im Rahmen einer randomisierten Studie erhalten. Die Ärzte kontaktieren umgehend die Studienzentrale und bitten um Entblindung. Der junge Mann ist der Placebogruppe zugeteilt. Als man ihm das mitteilt, geht es ihm rasch besser.

Dieser Fall, der sich in Boston zugetragen hat, zeigt vor allem eines: die Macht der Placebowirkung. Der feste Glaube an die tödliche Wirkung der Tabletten hatte den Mann ganz real in einen schockähnlichen Zustand versetzt.

Erwartungen können auch Therapieeffekte maßgeblich beeinflussen, und zwar im Positiven wie im Negativen. Die Essener Neurologin und Schmerzforscherin Professor Ulrike Bingel hat dieses Phänomen mit dem Opioidanalgetikum Remifentanil an gesunden Studienteilnehmern untersucht. Bei Applikation zusammen mit einem Hitzeschmerzreiz verdoppelte sich der analgetische Effekt, wenn man den Teilnehmern das Analgetikum angekündigt hatte. Wie Bingel auf der Fortbildungsveranstaltung Internisten Update in München betonte, handle es sich hier um eine "Effektstärke, von der man in Medikamentenstudien nur träumen" könne. Noch viel erstaunlicher: Hatte man angekündigt, dass die Medikamentenzufuhr jetzt unterbrochen werde (was nicht stimmte), wurde der Schmerz genauso stark empfunden wie ohne Medikation. Bingel: "Die Angst, dass nichts mehr gegen den Hitzereiz schützt, hat die Opioidwirkung komplett aufgehoben!"

Pawlowsche Konditionierung

Ein faszinierender Placeboeffekt zeigte sich in einer Studie, in der die Einnahme eines Immunsuppressivums (Ciclosporin) an das Trinken einer auffallend grün gefärbten und zudem nach Lavendel riechenden Erdbeermilch gekoppelt war. Analog zum Experiment mit dem Pawlowschen Hund, bei dem bereits der Klang einer Glocke für Speichelfluss sorgte, übernahm das ungewohnte Getränk die Funktion des Ciclosporins und bewirkte, auch nachdem man dieses weggelassen hatte, eine messbare Absenkung des Interleukinspiegels im Blut.

Solche Phänomene sind keine Einbildung, sie beruhen auf nachweisbaren neurobiologischen Mechanismen. Placeboantworten lassen sich mithilfe der Pawlowschen Konditionierung auslösen, aber auch ganz simpel durch verbale Informationen oder Suggestionen. Entsprechendes gilt für das negative Pendant, den Noceboeffekt. Bei dem am besten untersuchten Placeboeffekt, der Placeboanalgesie, kommt es nachweislich zur Ausschüttung endogener Opioide. Die daran beteiligten zentralnervösen Mechanismen lassen sich sogar in funktionellen MRT-Untersuchungen darstellen.

Placebo- und Noceboeffekte finden sich nicht nur in experimentellen Studien. Sie begegnen dem Arzt fast täglich in der Praxis, sei es beabsichtigt oder unbeabsichtigt. Wer einem Patienten eine Injektion ankündigt mit den Worten: "Jetzt piekst es gleich", muss damit rechnen, eine neurobiologische Kaskade in dessen Gehirn anzustoßen, die zu einer deutlichen Verstärkung des Injektionsschmerzes führt. Während diese Wirkung noch relativ harmlos ist, können Bemerkungen wie "Ihr Rückenmarkskanal ist so stark eingeengt, dass das Rückenmark abgequetscht wird" per se die Lebensqualität des Patienten nachhaltig beeinträchtigen.

Überlassen Sie das Feld nicht dem Internet!

Placeboeffekte in der Praxis nutzen heißt nicht, dem Patienten ohne sein Wissen ein wirkungsloses Medikament zu verabreichen. Das wäre weder ethisch vertretbar noch rechtlich erlaubt. Man kann aber zum Beispiel durch eine empathische, vertrauensvolle Kommunikation erreichen, dass der Patient eine vorgeschlagene Behandlung gut akzeptiert. Und nicht nur das: Durch Hervorheben positiver Aspekte lässt sich die gewünschte Wirkung oftmals noch verstärken. Sagen Sie also nicht: "Jetzt piekst es gleich", sondern: "Ich gebe Ihnen jetzt eine Spritze, die Ihre Schmerzen in Kürze lindern wird."

Das Erwartungsmanagement der Patienten selber in die Hand zu nehmen ist für Bingel die wichtigste Lehre aus der Placeboforschung. Dies ist in jedem Fall besser, als das Feld den Medien oder negativer Mundpropaganda zu überlassen. Denn, wie der Arzt und Friedensnobelpreisträger Bernard Lown in dem Buch "Die verlorene Kunst des Heilens" schrieb: "Worte sind das mächtigste Werkzeug, über das ein Arzt verfügt. Sie können (…) sowohl tief verletzen als auch heilen."

[24.01.2018, 15:10:48]
Rudolf Hege 
Gilt auch für "Prognosen"
So mancher Therapeut gefällt sich in der Rolle des Propheten und gibt "Prognosen" ab. Das mag bei positiven Prognosen und bei Bagatellerkrankungen noch angehen ("In drei Tagen wird der Schnupfen besser.."), ist aber fatal bei ernsthaften Erkrankungen. Wie oft hören Patienten mit Tumorerkrankungen so intelligente Sätze wie: "Manchen Sie sich noch ein paar schöne Tage..." Jede Prognose kann eine selbsterfüllende Prophezeiung sein - im positiven, wie im negativen. Manchmal ist es besser, den Mund zu halten und sich darüber im Klaren zu sein, dass eine Statistik NIE das individuelle Risiko definieren kann (außer bei 100%). zum Beitrag »
[24.01.2018, 12:40:15]
Claus F. Dieterle 
"Verbale Suggestionen"
Das ist bereits aus der Bibel bekannt, so Joel 4,10: "Der Schwache spreche: Ich bin stark!" zum Beitrag »
[24.01.2018, 11:19:17]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Nicht nur Placebo, sondern auch kein Nocebo!
Die Macht des ärztlichen Wortes sollte aber auch nicht schä(n)dlich missbraucht werden:

- "warum kommen Sie erst jetzt zu mir?"
- "da kann ich Ihnen nicht mehr helfen!"
- "wollen Sie, dass Ihr Kind später auf die Sonderschule gehen muss?"
- "mit einer so kleinen Gebärmutter können Sie niemals schwanger werden!"
- "mit dieser Wirbelsäule landen Sie über kurz oder lang im Rollstuhl!"
- "Sie kommen viel zu spät zu mir!"
- "ich habe doch gleich gesagt, dass bei Ihren Laborwerten Unheil droht!"
- "mit diesem Bluthochdruck werden Sie bald sterben!"
- "mit diesem Schlaganfall wird das nichts mehr!"
- "keine Ahnung, woran Sie leiden!"
- "bei verkalkten Arterien/Schlagadern/Herzkranzgefäßen sind Herz-/Hirninfarkte vorprogrammiert!"

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

Glossar: Der Nocebo-Effekt (von lateinisch nocere ‚schaden', nocebo ‚ich werde schaden') ist – analog zum Placebo-Effekt (lat. placebo ‚ich werde gefallen') – eine (scheinbare) negative Auswirkung ärztlicher Kommunikation, Interaktion, Diagnostik, Therapie bzw. Medikation.
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