Ärzte Zeitung, 06.12.2004

HINTERGRUND

Immer mehr Patienten bekommen eine Knieprothese - doch fast jeder Fünfte ist unzufrieden damit

Von Thomas Meißner

Teile für künstliche Kniegelenke und Hüftpfannen werden kontrolliert. Trotz Fortschritten bei den Prothesen gibt es häufiger Probleme nach Implantation.
Foto: dpa

Im vergangenen Jahrzehnt hat sich die Zahl der Knieprothesen-Implantationen nahezu verdreifacht: von 31 000 im Jahr 1990 auf 87 000 im Jahr 2002. Schon im kommenden Jahr werden sechsstellige Implantationszahlen erwartet, wohlgemerkt: allein bei den Knieprothesen! Die immer wieder angegebenen Standzeiten der Implantate von zehn bis 15 Jahren bei mehr als 95 Prozent der Patienten täuschen darüber hinweg, daß eine erhebliche Zahl dieser Patienten mit dem Kunstgelenk Probleme hat.

"Wir verzeichnen einen exponentiellen Anstieg der Revisionszahlen", betonte der Orthopäde Dr. Alois Franz vom Marienhausklinikum in Bendorf bei einem Symposium in Leipzig - ein Phänomen, welches nicht Deutschland-spezifisch ist. 15 bis 20 Prozent der Patienten nach primärem Totalersatz des Kniegelenks seien nach der Operation mit dem Ergebnis unzufrieden, hieß es. Und das, obwohl bei Prothesendesign, Instrumentarien und Implantationstechniken große Fortschritte gemacht worden sind.

Immer mehr junge Patienten bekommen eine Knieprothese

Eine Ursache für den scheinbaren Widerspruch zwischen Fortschrittsmeldungen und zunehmenden Revisionseingriffen scheint zu sein, daß die hohen Langzeit-Erfolgsraten Anfang der 90er Jahre gemessen worden sind. Seit dieser Zeit ist aber auch die Indikationsstellung für die Knieprothesen-Implantation deutlich erweitert worden: Immer mehr relativ junge Patienten erhalten ein Implantat. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit, daß in ihrem Leben die Prothese gewechselt werden muß. Vor allem aber würden immer mehr Patienten mit komplexen Knie-, Knochen- und Weichteilproblemen operiert, so Franz bei der vom Unternehmen Zimmer unterstützten Veranstaltung.

Da werde etwa die Knochenqualität bei Osteoporose manchmal nicht richtig eingeschätzt. Folge sind Frühlockerungen binnen Monaten oder wenigen Jahren, Infekte oder gar periprothetische Frakturen. Auch die intraoperative Auswahl des falschen Implantats oder ein Fehlmanagement der Patella können Ursache von postoperativen Schmerzen und schlechter Funktion sein, die, statt abzunehmen, sich allmählich verstärken.

Es gibt 729 Varianten, die Komponenten der Prothesen
zu platzieren.
     
   

Schließlich ist da noch die Möglichkeit der Fehlimplantation: "Es gibt 729 Varianten, um die tibialen und femoralen Komponenten zu platzieren", so Franz. Dies verdeutlicht, wie anspruchsvoll der Eingriff ist, auch im Vergleich zur Hüftendoprothetik.

Zugleich sind die Ansprüche der Patienten gestiegen. Franz beklagt, daß viele Patienten mit völlig falschen Erwartungen in die Klinik kommen, da in der Öffentlichkeit die Meinung verbreitet sei, die Prothesen seien so gut, man spüre nicht mal den Fremdkörper im Bein.

Dabei geht es gar nicht so sehr um Knochen und Prothese: "Knieendoprothetik ist Weichteilchirurgie", lautet inzwischen ein geflügeltes Wort unter Orthopäden. Die individuelle Berücksichtigung des Kapsel-Band-Muskelapparates bei der differenzierten Auswahl der Prothesenart ist derzeit ein Hauptdiskussionsthema unter den Spezialisten.

Damit wird aber auch klar, daß die Ursachen von Beschwerden nach Knieprothesen-Implantation individuell sehr verschieden sein können. Dr. Jörg Brandt aus Halle an der Saale empfiehlt, bei Beschwerden möglichst früh zu röntgen und die Bilder mit den Voraufnahmen zu vergleichen: Hat sich die Lage des Implantats verändert? Hat sich der Abstand zwischen Femur und Tibia verschmälert? Ist der Gelenkspalt medial-lateral symmetrisch? Wenn ein intramedullärer Schaft eingebaut ist: Ist der Spongiosa-Schatten noch zu sehen oder hat sich ein schwarzer Saum um den Schaft gebildet?

Jedes schmerzende Knie mit Endoprothese ist verdächtig

Prinzipiell ist jedes schmerzende Knie, in dem eine Prothese sitzt, verdächtig. Brandts Bitte an seine niedergelassenen Kollegen: Schicken Sie die Patienten bei Verdacht auf Implantat-Veränderungen rechtzeitig in ein Zentrum! "Unser Problem ist, daß die Patienten oft sehr spät in die Fachklinik kommen", so der Orthopäde im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung". Im Unterschied zu vergangenen Jahren wechsele man heute die Prothese oder Prothesen-Komponenten früher aus, denn: "Jedes Warten bedeutet Knochenverlust."

Außer Lockerungen sind Infekte ein häufiger Grund für Revisionseingriffe. Dabei muß es sich nicht gleich um ein septisches Knie handeln. Über Monate und Jahre persistierende Beschwerden können ihre Ursache in sogenannten low grade infections, also schleichend verlaufenden Infektionen, haben. Besonders, wenn ein Wechsel der Endoprothese geplant sei, müsse eine solche Infektion immer ausgeschlossen werden, forderte Dr. Wolfgang Miehlke von der Schulthess Klinik in Zürich. Ansonsten könnte es sein, daß mit dem Wechsel gar nichts gewonnen wird.

FAZIT

In den vergangenen zehn Jahren hat sich die Zahl der Patienten mit Knieprothesen-Implantationen fast verdreifacht. Nach einer Primärimplantation ist aber fast jeder fünfte Patient mit dem Ergebnis der Operation unzufrieden. Die Ursachenanalyse ist schwierig und sollte in einem Zentrum erfolgen. Zugleich besteht trotz im Durchschnitt langer Standzeiten der Prothesen Verbesserungsbedarf, insbesondere beim Weichteilmanagement und bei der Ermittlung der individuell besten Lösung für das spezielle Knie eines Patienten. (ner)

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