Ärzte Zeitung, 10.06.2012

Werden Rheuma-Gelenke bald Medizingeschichte?

Die klassischen Zeichen der Rheumatoiden Arthritis sind im Verschwinden begriffen. Es ist naheliegend, diese Veränderungen zum Positiven mit den Biologika in Verbindung zu bringen. Das stimmt aber nur teilweise.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Bei optimaler Rheuma-Therapie sind Gelenkerosionen fast Medizingeschichte

Die Rheuma-Therapie ist deutlich vielfältiger, aber nicht unbedingt kompliziert geworden.

© Klaro

BERLIN. Die Behandlung bei Rheumatoider Arthritis (RA) ist eine der großen Erfolgsgeschichten der Medizin der vergangenen Jahre. Zahlreiche Medikamente stehen zur Verfügung. Die Faustregel lautet: Effektiv therapieren ist wichtiger als die Auswahl des Präparats.

"Die klassischen Zeichen der Rheumatoiden Arthritis sind im Verschwinden begriffen", sagte Professor Paul Emery von der Universität Leeds beim Jahreskongress der europäischen Rheumatologen (EULAR 2012) in Berlin. Deformierte Hände oder versteifte Gelenke träten bei effektiver Therapie nicht mehr auf.

Er ging sogar noch weiter: Selbst subklinische Gelenkerosionen, die jahrzehntelang ein wichtiges diagnostisches Kriterium der RA waren, seien heute - optimale Therapie vorausgesetzt - fast Medizingeschichte.

Wichtig für die Erfolgsgeschichte: konzeptioneller Therapie-Wandel

Es ist naheliegend, diese Veränderungen zum Positiven mit den Biologika in Verbindung zu bringen. Das stimmt aber nur teilweise. Wichtiger sei ein konzeptioneller Wandel gewesen, betonte Emery: RA-Patienten werden heute nicht nur früher behandelt, sondern sehr viel engmaschiger überwacht.

Das Ziel ist eine möglichst komplette Remission. Und das beinhaltet auch relativ rasche Therapiewechsel, wenn eine Remission bei einem Patienten nicht erreicht wird.

Nur: Womit behandeln? Neben den klassischen Basistherapeutika (DMARD), Glukokortikoiden und Anti-TNF-alfa-Medikamenten gibt es Therapien, die sich gegen B-Zellen oder gegen Interleukin 6 richten. Für neue Biologika-Strategien gegen Interleukin 17 und 20 wurden bereits vielversprechende Ergebnisse vorgelegt.

Professor Josef Smolen vom AKH Wien trat ein wenig auf die Bremse und verwies auf die Management-Empfehlungen der Europäischen Rheumaliga, die für Ärzte nach wie vor die wichtigste Richtschnur sein sollten. Deren Quintessenz lautet: Biologika kommen am Ende, nicht am Anfang.

Standardtherapie zu Beginn: klassische Basistherapeutika

Standardtherapie zu Beginn blieben weiterhin klassische DMARD und hier in erster Linie Methotrexat, so Smolen. Dies sollte idealerweise ergänzt werden durch eine Kurzzeittherapie mit Glukokortikoiden.

Erst wenn innerhalb von drei bis sechs Monaten keine Remission erreicht wird, wird eskaliert. Der nächste Schritt sei in der Regel ein anderes DMARD oder die Kombination zweier DMARD.

"Nur wenn ungünstige prognostische Faktoren vorliegen, sieht die EULAR an dieser Stelle schon die Indikation für Biologika", so Smolen. Ungünstige prognostische Faktoren sind eine hohe Krankheitsaktivität, frühe Gelenkschäden oder hohe Level der Serummarker Rheumafaktor beziehungsweise Antikörper gegen citrullinierte Peptide (ACPA).

15 Prozent der Rheuma-Patienten brauchen dann doch Biologika

Insgesamt bleiben so etwa 15 Prozent aller RA-Patienten übrig, bei denen Biologika eingesetzt werden sollten, so Smolen. Mehrere von Wissenschaftlern initiierte Studien haben diese eher zurückhaltende Herangehensweise in letzter Zeit gestützt.

So wurden in der randomisierten IDEA-Studie Patienten, die mit MTX und Infliximab therapiert wurden, mit Patienten verglichen, die MTX und eine Einzelinjektion von 250mg Methylprednisolon erhalten haben. "Nach einem Jahr gab es keinen Unterschied im radiologischen Outcome", so Smolen.

In der gerade publizierten Studie SWEFOT wurden 487 Patienten zunächst mit MTX behandelt. Wer nach drei Monaten nicht in Remission war, erhielt entweder zusätzlich Infliximab oder zunächst weitere DMARD.

Nach einem Jahr gab es zwar sowohl radiologisch wie auch klinisch einen signifikanten Vorteil für die Biologika-Gruppe. Nach zwei Jahren war der Unterschied aber nicht mehr signifikant.

Smolen schränkte allerdings ein, dass die Dropout-Rate insgesamt hoch war. Und die Zahl der Patienten, die die Behandlung wegen Ineffektivität abbrachen, war in der DMARD-Gruppe deutlich höher.

Wird ein Biologikum eingesetzt, dann müssen Ärzte sich nach derzeitiger Studienlage nicht allzu viele Gedanken darüber machen, welches sie nehmen: Die klinischen und radiologischen Erfolgsraten seien alle sehr ähnlich, so Smolen. Ob TNF alfaBlocker, B-Zell-Blocker oder gegen Interleukin 6 gerichtete Medikamente eingesetzt werden, kann also weitgehend individuell entschieden werden.

Zumindest an dieser Stelle ist die RA-Therapie in den letzten Jahren zwar deutlich vielfältiger, aber nicht unbedingt kompliziert geworden.

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