Gibt es eine optimale Dosis?

BERLIN. Die übliche Praxis der Eisensubstitution bei chronischen Dialysepatienten geschieht weitgehend ohne empirische Absicherung. Mögliche Nebenwirkungen werden erst jetzt erforscht. Neue Therapiekonzepte zielen auf eine optimierte Substitution.

"International gibt es eine Tendenz weg vom Erythropoetin, hin zur Eisensubstitution", fasste Professor Kai-Uwe Eckardt, Universitätsklinik Erlangen, den aktuellen Trend zusammen. Doch die chronische Substitution von Eisen wirft auch Probleme auf.

Typischerweise wird die Prophylaxe hochdosiert. Dabei nimmt man eine geringe Eisenüberladung in Kauf. Aber um welchen Preis? Hierzu fehlt zurzeit die Evidenz.

Immunologische Probleme

Bei der Überdosierung von Eisenpräparaten ist prinzipiell mit Komplikationen zu rechnen. Denn neben der Eisenanreicherung in der Leber ist die Akkumulation in den Makrophagen von Relevanz. Nach gängigem pathophysiologischen Verständnis könnten immunologische Funktionsdefizite resultieren.

"Und in der Tat taucht auch die erste Evidenz auf, die in diese Richtung deutet", hat Eckardt bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) in Berlin berichtet. Ob der Effekt eine klinische Bedeutung erreicht, bleibt spekulativ.

Die in den USA übliche, sehr hohe Dosierung steht somit infrage. Die dort typische Durchschnittsdosis von 380 mg/Monat erscheint problematisch. Denn sie überschreitet bei Weitem den dialysebedingten Substitutionsbedarf.

"Man darf bei dieser ganzen Diskussion nicht vergessen, dass wir ja eigentlich mit dem Eisen nur die Verluste durch die Dialyse ausgleichen wollen. Mehr nicht!", gibt der Erlanger Nephrologe zu bedenken.

Geschätzter Blutverlust

Die hierzu notwendigen Dosen lassen sich leicht errechnen. In der Literatur wird der entsprechende Blutverlust in einer Spanne von 2 bis 4 l pro Jahr angegeben. Nimmt man die für Dialysepatienten typischen, zusätzlichen gastrointestinalen Verluste dazu, dann liegt der jährliche Blutverlust in einer Größenordnung von 4 bis 6,5 l.

Rechnerisch ergibt sich hieraus ein maximaler monatlicher Substitutionsbedarf von unter 250 mg. Hiermit lässt sich ein Hb um 12 g/dl stabilisieren. In der Praxis wird diese Dosis meist deutlich überschritten.

Welche Folgen dies hat, klärt nun die angelaufene PIVOTAL-Studie. Ein Niedrigdosisregime wird mit einem Hochdosisregime verglichen. Als kombinierten Endpunkt definiert die Studie kardiovaskuläre Ereignisse und die Gesamtmortalität. "Erst mit den Ergebnissen der PIVOTAL-Studie werden wir Genaueres wissen", so Eckardt.

Doch vielleicht wird schon in naher Zukunft mit dem Einsatz der HIF (Hypoxia-Inducible Factor)-Stabilisatoren ein therapeutisches Umdenken notwendig. Dieser Antagonist stimuliert nicht nur die endogene EPO-Produktion, sondern verbessert auch die Eisenverfügbarkeit, so Eckhardt.

Sechs Phase–II-Studien bei Nierengesunden verliefen erfolgreich. Phase–III-Studien sind angelaufen. Perspektivisch ergibt sich so die Möglichkeit, ganz auf EPO zu verzichten und die Eisensubstitution zu minimieren.