Ärzte Zeitung, 29.01.2015

Recht

Wirrwarr um die "Krankengeldfalle"

Weil Patienten ihren Arzt einen Tag zu spät aufgesucht haben, geht ihr Anspruch auf Krankengeld und damit gleich auch der ganze Krankenversicherungsschutz verloren. Die "Krankengeldfalle" beschäftigt Medien - und nun auch den Gesetzgeber.

Von Martin Wortmann

Wirrwarr um die "Krankengeldfalle"

Beim Krankengeld gibt es einige Fallstricke.

© nmann77 / fotolia.com

KASSEL. Obwohl er nicht mehr arbeiten kann, bekommt er kein Krankengeld. Ein kleiner Fehler bei der Krankmeldung wurde ihm zum Verhängnis." So hatte das ARD-Magazin Report Mainz seinen Beitrag für seine Sendung am Dienstagabend angekündigt.

Der in Report geschilderte Fall ist kein Einzelfall, denn der Fehler kann leicht passieren. Der Grund: Von der Lohnfortzahlung sind kranke Menschen es gewohnt, dass eine Krankschreibung nahtlos für alle Werktage ausreicht. Beim Krankengeld ist dies anders.

Der ärztliche Auszahlschein gilt hier immer erst für den Folgetag des Arztbesuchs. Um nahtlos Krankengeld zu bekommen, müssen Versicherte daher immer schon vor Ablauf ihrer aktuellen Bescheinigung erneut in die Praxis kommen.

Weil dies häufig übersehen wird, auch von Ärzten, sprechen Kritiker von einer "Krankengeldfalle". Nach aktuellen Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel müssen die Krankenkassen weder eine geschlossene Praxis noch eine falsche Auskunft des Arztes als Ausrede akzeptieren.

Ärzte sollten daher die Wiedereinbestellung von Patienten mit Krankengeldbezug entsprechend planen und ihre Patienten über die Regelung informieren.

Dabei sind die Folgen eines Fehlers für Arbeitnehmer noch verkraftbar. Ihr Krankengeldanspruch kommt gegebenenfalls nur zum Ruhen und lebt ab Gültigkeit der Folgebescheinigung wieder auf.

Gravierende Folgen bei Arbeitsplatzverlust

Besonders gravierend wirkt sich die "Krankengeldfalle" dagegen für Menschen aus, die ihren Arbeitsplatz verloren haben - vielleicht gerade wegen ihrer lang andauernden Krankheit. Ohne Beschäftigung sind sie eigentlich nicht mehr pflichtversichert.

Hat spätestens am letzten Beschäftigungstag ein Arzt die Krankheit bescheinigt, besteht aber ein "nachwirkender" Versicherungsschutz für die Dauer des Krankengeldbezugs.

Eine Bescheinigungslücke auch nur von einem Tag hat so schwer wiegende Folgen: Mit dem Krankengeldanspruch läuft auch das nachwirkende Versicherungsverhältnis aus.

Anders als bei Arbeitnehmern ist dadurch dann auch ein Wiederaufleben des Krankengeldanspruchs nicht mehr möglich. Versicherungsschutz samt Krankengeld sind dauerhaft verloren.

Dass der Auszahlschein für Krankengeld immer erst für den Folgetag gilt, ist im Gesetz ausdrücklich nur für die Erstbescheinigung geregelt.

Erst im Dezember hatte aber das BSG seine bisherige Rechtsprechung bekräftigt, dass dies dann auch für die Folgebescheinigungen gelten muss.

BSG Schuld an der Falle?

Mit mehreren Urteilen hob das BSG damit Entscheidungen des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen auf. Denn die Essener Richter verweigern dem BSG hier die Gefolgschaft.

Die Kasseler Rechtsprechung hält das LSG "nicht für überzeugend". Ziel des Gesetzgebers sei es gewesen, Missbrauch zu verhindern. Dafür sei es nicht erforderlich, die Folgetags-Regel auch auf alle Nachfolgebescheinigung anzuwenden.

Einige Kritiker schieben die Schuld an der "Krankengeldfalle" daher dem BSG zu. Die Kasseler Richter wiederum verteidigen sich mit dem Hinweis, der Gesetzgeber kenne ihre Rechtsprechung und habe dennoch bislang nicht reagiert.

Tatsächlich hatte es 2013 und 2014 schon Änderungsbestrebungen gegeben, die dann aber letztlich nicht umgesetzt wurden.

Gerade deshalb war der zuständige erste Senat des Bundessozialgerichts in seiner jüngsten Sitzung am 16. Dezember auch davon ausgegangen, dass der Gesetzgeber eine Änderung letztlich nicht will.

Einen Tag nach der Kasseler Urteilsverkündung hat die Bundesregierung das "GKV-Versorgungsstärkungsgesetz" auf den Weg gebracht. Der entsprechende Gesetzentwurf wurde inzwischen veröffentlicht.

Ziel ist es vorrangig, "auch künftig eine flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung sicherzustellen".

Erst nachträglich und nur als Nebenthema wurde auch das Krankengeld mit in den Entwurf aufgenommen.

Danach soll der Anspruch auf Krankengeld bereits "von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an" bestehen, nicht wie bisher erst vom Folgetag an.

Zudem soll eine Ergänzung den nachwirkenden Versicherungsschutz besser absichern.

Wörtlich: "Der Anspruch auf Krankengeld bleibt bestehen, wenn nach dem Ende der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit deren Fortdauer wegen derselben Krankheit am nächsten Arbeitstag, der ein Werktag ist, ärztlich festgestellt wird."

Gesetzentwurf wird im Bundesrat beraten

Mit dieser Formulierung ist nicht eindeutig, ob im Fall einer Wochenend-Lücke der Bescheinigungen das Krankengeld trotzdem durchgehend zu zahlen ist, oder ob der Anspruch dann ruht.

So oder so bliebe mit dem Krankengeldanspruch aber auch der nachwirkende Versicherungsschutz bestehen.

Der Gesetzentwurf wird derzeit im Bundesrat beraten. Dabei ist zu wünschen, dass die Änderungspläne diesmal umgesetzt werden. Die Regeln für den Krankengeldbezug würden so eine klare, auch für die Versicherten einsichtige Logik bekommen.

Die "Krankengeldfalle" wäre jedenfalls in ihrer drastischen Form für Nicht-Arbeitnehmer beendet.

Überzogen scheint demgegenüber die Forderung des LSG Essen, nach seiner erstmaligen Feststellung müsse der Krankengeldanspruch "so lange bestehen, wie die durch dieselbe Krankheit verursachte Arbeitsunfähigkeit objektiv vorliegt".

Regelmäßiger Streit über Nachweispflichten und Bescheinigungslücken wäre dann unvermeidbar.

BSG, Az.: B1 KR 31/14 und weitere

LSG Essen, Az.: L 16 KR 429/13 und weitere

[03.02.2015, 10:49:39]
Cornelia Dölling 
Anton Butz
Für Kundige ist die „BSG-Krankengeld-Falle“ kein Wirrwarr, sondern die (un-)rechtliche BSG-Konstruktion zur Trennung Versicherter von ihren Krankengeld-Ansprüchen und den damit verbundenen beitragsfreien Krankenversicherungen. Was für die Krankenkassen ein Erfolgsmodell ist, stürzt Versicherte in den Ruin – allein über irrelevante Formalien aber mit dem Segen des Bundes"sozial"gerichtes.

Das Thema ist nicht mehr neu, aber so komplex, dass viele Fachleute die Details nicht kennen. Auch die Medien und der Gesetzgeber tun sich schwer. Dies wird zum Nachteil der Versicherten bisher schamlos ausgenutzt. Und im Streitfall werden die Opfer vom BSG auf ihre Ärzte „gehetzt“.

Dabei sind die Versicherten ebenso wie die Ärzte völlig schuldlos. Was seit dem SGB V ab 1989 gut war, wurde bei unverändertem Gesetzeswortlaut vom BSG ohne nachvollziehbare Gründe in den Jahren 2005 und 2007 zum hausgemachten Problem und dann von den Krankenkassen sukzessive – zunächst ohne jede vorherige Aufklärung und später trotz falscher Informationen – umgesetzt.

Auch heute wird noch unzutreffend von „Bescheinigungslücke auch nur von einem Tag“ geschrieben, obwohl es nicht ausreichend ist, diese Lücke zu vermeiden. Überschneidend ist das Zauberwort! Und „BSG-Krankengeld-Fallen-Schubser“ sollten sich endlich eines besseren besinnen.

Nach wie vor wird konsequent übergangen, dass es nach dem Gesetz nicht auf die Bescheinigung sondern auf die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ankommt und Ärzte aufgrund der Vorgaben in den AU-RL und von den Krankenkassen AU häufig kürzer bescheinigen als diese (prognostisch) bereits festgestellt ist.

Im Übrigen ist es bisher nur eine rechtlich unbelegte Behauptung des BSG, dass eine Arbeitsunfähigkeit aus mehreren Teil-Arbeitsunfähigkeiten besteht bzw. eine festgestellte Arbeitsunfähigkeit jeweils vor Ablauf des – zufälligen – Bescheinigungszeitraums erneut festgestellt werden muss. Für eine festgestellte Arbeitsunfähigkeit kann allenfalls die per Prognose ermittelte Dauer korrigiert werden.

Demzufolge ist auch die Auffassung des BSG, dass der Krankengeld-Anspruch per Selbstvollzug des Gesetzes jeweils nur für die Dauer der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit entsteht, dem Bereich der Konstruktionen und Fiktionen zuzuordnen. Der „abschnittsweise Krankengeld-Anspruch“ ist von § 32 SGB X (Nebenbestimmungen zum Verwaltungsakt) ausdrücklich ausgeschlossen.

Folglich darf man auf die schriftlichen Urteile zu den BSG-Terminen vom 16.12.2014 gespannt sein, zumal das BSG mit neuen rechtlichen Gesichtspunkten umgehen muss. Allerdings sind nach bisherigen Erfahrungen über apodiktische Vorgaben und Zitate hinausgehende Überraschungen nicht mehr zu erwarten.

Übrigens ist längst höchstrichterlich geklärt, dass der Gesetzgeber die Rechtsprechung nicht überwachen muss und sich das BSG auch nicht auf dessen bisherige Untätigkeit berufen kann. Das zeigt nur, dass das BSG sich von seiner Verantwortung distanziert, obwohl sich Bundesrat und Bundesregierung seit Mai 2014 über „ungewollte Härten“ der BSG-Rechtsprechung einig sind.

Den – anonymen – Gesetzgeber trifft nicht die geringste Schuld, denn da gibt es keinen Fallstrick; deswegen ist auch keine Gesetzesänderung erforderlich. Es reicht, das BSG in seine verfassungsrechtlichen Schranken als dritte Staatsgewalt zu verweisen. Dies hätte – auf entsprechende Verfassungsbeschwerde – vom Bundesverfassungsgericht längst geschehen können.

Denn wer § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V liest, erkennt sofort, dass dort alles per Einzahl / Singular formuliert ist und fragt sich – auch als rechtlicher Laie – wie das BSG bei seiner Auslegung jeweils auf Mehrzahl / Plural kommt und wie solches mit verfassungsgemäßer Rechtsauslegung vereinbar sein könnte.

Dies wäre auch eine gute Frage für die Medienvertreter beim Jahrespressegespräch des BSG am 19.02.2015.

Die vorgesehene Gesetzesänderung ist mit den bereits erkennbaren Fallstricken problematisch und wäre ein Thema für sich.

Mit freundlichen Grüßen
Anton Butz
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[29.01.2015, 18:36:10]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Dringender Einwände @ Dr. Christoph Luyken und @ Dr. Richard Barabasch !
es ist k e i n e s f a l l s "Eine Schande für unseren Staat": Wir können offen und konstruktiv über die möglichen Fehlentscheidungen einer 'Krankengeldfalle' nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel (BSG, Az.: B1 KR 31/14) diskutieren bzw. nach Alternativen suchen. Die 'heute-show' mit Oliver Welke könnte darüber eine Satire senden; selbst Karikaturen dürften gezeichnet werden.

Der ÄZ-Journalist und Kenner des Sozialrechts, Martin Wortmann, ist auch k e i n "Kommentator", der "nur nachplapperte, was die offiziell verlautbarten 'politischen' Statements vorgaukelten und vorgaukeln". Sondern Martin Wortmann hat unter seinem Ärzte-Zeitung-Titel "Recht - Wirrwarr um die 'Krankengeldfalle' - Weil Patienten ihren Arzt einen Tag zu spät aufgesucht haben,..." einen außerordentlich komplizierten Sachverhalt umfassend dargestellt. Und die möglichen Negativ-Folgen für unsere Patientinnen und Patienten, die als GKV-versicherte Arbeitnehmer Krankengeld beziehen, ebenso kenntnisreich wie empathisch ausgeführt.

Das Sozialversicherungsrecht in Deutschland ist derart kompliziert, dass es einen Fachanwalt für Sozialrecht gibt. Am BSG in Kassel den entsprechenden Sachverstand zu verorten, fällt nach seiner realitätsfernen Entscheidung schwer. Aber das gesamte Gerichtspersonal hat als Beamte auf Lebenszeit mit Anspruch auf u n b e g r e n z t e Lohnfortzahlung im Krankheitsfall von Krankengeld-Auszahlungen bzw. den dafür notwendigen Bescheinigungen auch nicht mal im Traum jemals etwas gehört.

Eine Vereinfachung und Entbürokratisierung der Problematik habe ich bereits mehrfach vorgeschlagen: Die weit über hundert verschiedenen Auszahlungsscheine der GKV-Kassen durch die normale AU-Bescheinigung nach Muster 1a zu e r s e t z e n. Weitere ärztliche Informationen sind nicht erforderlich und auch seitens der GKV-Kassen gar nicht vorgesehen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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[29.01.2015, 13:46:38]
Dr. Christoph Luyken 
Eine Schande für unseren Staat
Man muß sich fremdschämen, daß ein Bundesgericht zu einen Unsinn verzapft.
Frau Fuchs und Dr.Barabasch ist zuzustimmen.
Natürlich ist "die Forderung des LSG Essen, nach seiner erstmaligen Feststellung müsse der Krankengeldanspruch "so lange bestehen, wie die durch dieselbe Krankheit verursachte Arbeitsunfähigkeit objektiv vorliegt", nicht "überzogen, sondern die einzig logische Folgerung!

Die jetzt neue Auslegung widerspricht dem gesunden Menschenverstand ebenso wie der gewohnten ärztlichen Praxis und dem Vertrauensschutz der Versicherten. Es ist im Übrigen nicht zumutbar, daß bei der ärztlichen Terminplanung solchen büroktratischen Spitzfindigkeiten eine höhere Priorität eingeräumt werden muß als medizinischen Notwendigkeiten bei anderen Patienten! zum Beitrag »
[29.01.2015, 12:44:15]
Dr. Richard Barabasch 
Wer eben nur nachplappert . . . .
Frau Fuchs liegt in ihrer Argumentation durchaus völlig im Recht, wohingegen der Kommentator nur nachplapperte, was die offiziell verlautbarten "politischen" Statements vorgaukelten und vorgaukeln. Aber so ist es mit der Logik. Sie ist nicht jedrmanns Sache, zumal wenn das Thema nicht gerade offenbar ist - wie in diesem Fall der logisch eindeutig nachfolgenden überdauernden Erkrankung (um es nochmal in logischer Formulierung zu fassen). Das Thema ist hochproblematisiert worden durch eine Behörde (Bundessozialgericht) , die sich innerhalb der Gerichtsbarkeit anmaßt (weil ein Kammerpräsident die Kammer wechselte) die höhere Weisheit GEGEN Patienten-Bedürfnisse zu besitzen, als mehrere LSG's, die zuvor mit eindeutiger logischer Klarheit urteilten und das für Kranke,
meint
R.B. zum Beitrag »
[29.01.2015, 10:58:08]
Hildegard Fuchs 
BSG ignoriert Gesetzeslage
Entgegen der Meinung des Autors ist die Auffassung des LSG zur Definition des KG-Anspruches die einzige Möglichkeit, Erbsenzählereien und Spitzfindigkeiten bei rechtlichen Auseinandersetzungen keinen Raum zu bieten. Wenn sich die Ärzte dann an die korrekte Umsetzung der Vorgaben halten, ist keinerlei Verwaltungsaufwand für "Nachforschungen" zu befürchten. Dass die "KG-Falle" nicht die einzige Missachtung der Sozialgesetzgebung durch das BSG darstellt, wird an den Urteilen des 17.09.2014 zur Definition der vorstationären Behandlung sichtbar. Auch hier hat das BSG, entgegen der Beurteilung durch LSGe, den Wunsch des Gesetzgebers ignoriert und das Gesetz eigenmächtig umgedeutet. Auch hier bleibt die Frage offen, weshalb keine entsprechende Reaktion der Adressaten (Kliniken/Klinikgesellschaften) erfolgte und der Gesetzgeber zum Handeln bzw. zur Richtigstellung verpflichtet wurde? Im Ergebnis sitzen jetzt die Kliniken zwischen den Stühlen und versuchen mit z. T. eigenwilligen Konstruktionen, dieses Dilemma zu kompensieren.
Hildegard Fuchs
Management und Service zum Beitrag »

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