Reformen jetzt – doch mit welchem Ziel?

DÜSSELDORF. Die derzeitig stabile Lage in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollte nicht darüber hinwegtäuschen, dass in absehbarer Zeit Änderungen am Finanzierungssystem notwendig werden. Da langfristig ein signifikanter Beitragsanstieg zu erwarten ist, muss das Verhältnis zwischen GKV und privater Krankenversicherung neu überdacht werden, glaubt der Gesundheitsökonom Professor Wolfgang Greiner von der Universität Bielefeld.

"Man kann überlegen, ob man ein neues Verhältnis zwischen Umlageverfahren und Kapitaldeckung findet", sagte er beim Medica Econ Forum der Techniker Krankenkasse (TK) in Düsseldorf. In den kommenden vier Jahren werde das Thema aber wohl kaum eine Rolle spielen. Nach Greiners Ansicht sollte die Politik die Zeit zumindest für den Versuch nutzen, die Gebührenordnungen EBM und GOÄ stärker anzugleichen.

Vorsorgen für schlechtere Zeiten

Dringenden Handlungsbedarf sieht er bei der Suche nach Lösungen für die Finanzierung der sektorübergreifenden Versorgung. Bislang sei es nicht gelungen, die ambulante und die stationäre Vergütung zusammenzuführen. "Das ist die größte Baustelle, an der es am meisten knirscht."

Auch der Geschäftsführer des IGES-Instituts Dr. Martin Albrecht plädierte dafür, jetzt für schlechtere Zeiten vorzusorgen. 2017 sei eines der wenigen Jahre, in denen die Einnahmen stärker steigen als die Ausgaben. "Ich gehe davon aus, dass das Verhältnis in zwei, drei Jahren wieder kippt."

Gelöst werden müsse unter anderem das Problem der hohen Beitragsbelastung von Solo-Selbstständigen, sagte er. Die nicht unwahrscheinliche Einführung eines Mindestbeitrags für diese Gruppe könnte nach Albrechts Einschätzung den Anreiz erhöhen, Tätigkeiten durch Solo-Selbstständige verrichten zu lassen. Als Alternative schlug er ein Modell nach dem Vorbild der Künstlersozialkasse vor, bei der die Auftraggeber an den Sozialversicherungsbeiträgen von Freiberuflern beteiligt werden.

TK-Vorstandsvize Thomas Ballast möchte die gute Finanzsituation der GKV dazu nutzen, um den Risikostrukturausgleich neu zu gestalten. "Es ist leichter, in Zeiten des Wachstums das Geld neu zu verteilen." Das ursprüngliche Ziel des RSA, eine vernünftige Grundlage für den Wettbewerb der Krankenkassen herzustellen, sei aus dem Blick geraten, kritisierte Ballast. "Seit drei Jahren stelle ich fest, dass der Wettbewerb zunehmend verunmöglicht wird."

RSA – das ist nicht pure Wissenschaft

Da der RSA ein politisches und kein wissenschaftliches Instrument sei, dürfe man ihn auch nicht nur rein wissenschaftlich betrachten. Ohne ihren Namen zu nennen, verwies er auf die AOKen: "Wenn ich eine Kassenart habe, die 35 Prozent des Marktes hat und als einzige nicht im Wettbewerb untereinander steht, dann ist es schon von Bedeutung, was der RSA für diese Kassenart ausmacht."

Zusammengenommen mit den Manipulationsmöglichkeiten ist für Ballast klar, dass der Finanzausgleich zwischen den Kassen nicht die Ergebnisse produziert, die der ursprünglichen Zielsetzung entsprechen.

Der Gesundheitsökonom Professor Jürgen Wasem, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des RSA, sieht es dagegen als großen Erfolg, dass es keinen Zusammenhang mehr gibt zwischen der Risikolast einer Krankenkasse und der Deckungsquote, also dem Verhältnis zwischen Zuweisungen und tatsächlichen Ausgaben. "Es ist nicht mehr so, dass Krankenkassen mit schlechten Risiken schlechter dastehen als Krankenkassen mit guten Risiken", sagte er.

Die Deckungsquoten der Kassen haben sich nach seinen Angaben auseinanderentwickelt. Ein Grund dafür könnte die restriktivere Leistungsgewährung einzelner Kassen sein. Grundsätzliches Ziel des RSA muss es nach Meinung von Wasem sein, Risikoselektion zu verhindern. Der Beirat habe Indizien für Manipulationen bei der Kodierung ambulanter Diagnosen gefunden, berichtete er. Sie bewegten sich aber noch im Rahmen der Epidemiologie. "Es geht vorwiegend um Right-Coding, nicht um Up-Coding."