Ärzte Zeitung, 15.02.2010

Pflege unter Druck: Ist ein Fehler passiert,  wird zu selten daraus gelernt

Eine Studie des Zentrums für Pflegeforschung in Bremen zeigt Defizite im Umgang mit Fehlern. Pannen bei der Medikation sind am häufigsten.

Von Christian Beneker

Pflege unter Druck: Ist ein Fehler passiert,  wird zu selten daraus gelernt

Bei der Pflege muss es schnell gehen, Personal ist knapp - dann sind Fehler fast programmiert. © Klaro

BREMEN. "Falsche Infusionslösung verabreicht", "unvollständige Übergabe" oder "Mahlzeit zu schnell gereicht" - eine Studie des Zentrums für Pflegeforschung an der Bremer Universität (ZePB) offenbart Pflegefehler in Klinik und Pflegeeinrichtung - und den mangelhaften Umgang mit ihnen.

"Wir wollten von den Befragten wissen, was sie selbst im Verlauf eines Jahres als Fehler wahrgenommen haben", sagt Professor Monika Habermann, Leiterin des ZePB, "dabei wurden am häufigsten Medikationsfehler genannt". Mit über 54 Prozent nannten die Befragten aus 30 Krankhäusern und 46 Pflegeeinrichtungen Medikationsfehler am häufigsten: "Ein Mitarbeiter hat Medikamente von zwei Bewohnerinnen, die ihre Zimmer nebeneinander haben, aus Versehen miteinander vertauscht." Oder: "Verabreichung einer Thrombosespritze bei einem Patienten, der eigentlich keine bekommen soll!"

Das Problem wurde deutlich öfter aus Kliniken als aus Pflegeeinrichtungen genannt. Am zweithäufigsten berichten die Mitarbeiter über Fehler in der direkten Pflege, besonders aus Pflegeeinrichtungen: "Patientin (bettlägrig) liegt bei der Grundpflege nackt auf dem Bett (nichts abgedeckt) bei offenem Fenster." Oder: "Beim ,Füttern‘ von Patienten passiert es immer wieder - durch Zeitmangel, mehrere Patienten (oft bis zu fünf) -, dass nur unzureichend Nahrung gegeben werden kann. Wer nicht schnell genug viel trinken kann, bekommt oft zu wenig."

Zwar wurden auch Fehler in Diagnostik und Therapie genannt, aber "nach Einschätzung der Teilnehmer ereignen sich Fehler in der Kategorie "ärztliche Diagnostik und Therapie" am seltensten von allen Fehlerkategorien, hieß es. Als Grund für die Fehler wurden im Krankenhaus die häufigen Unterbrechungen in der Arbeit genannt, in den Pflegeeinrichtungen vor allem der hohe Arbeitsaufwand bei gleichzeitiger Personalknappheit. Habermann vermutet, dass eine bessere Kommunikation auf den Stationen die Fehlerquote senken könnte. "Wenn man eine gut kommunizierende Station mit einer schlecht kommunizierenden vergleichen würde, wäre der Unterschied wahrscheinlich an der Fehlerhäufigkeit abzulesen." Das dürfe auch die Kommunikation über bereits gemachte Fehler betreffen.

Die Studie zeigt, dass Probleme nur selten über ein Meldesystem oder an einen Vorgesetzten gemeldet werde: im Schnitt zu 20 Prozent, im Krankenhaus nur zu 18 Prozent.

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