Ärzte Zeitung, 11.02.2013

Heilbehandlung

Schneller Gewissheit über Kostenübernahme

Für Versicherte gibt es nun die Möglichkeit, vor der Behandlung eine verbindliche Aussage zur Kostenübernahme einzuholen. Möglich macht das eine Gesetzesänderung.

Von Rebekka Höhl

Schneller Gewissheit über Kostenübernahme

Arzt bespricht mit der Patientin die Therapie: Die Kostenübernahme muss künftig schneller geklärt werden.

© Thinkstock

NEU-ISENBURG. Privat Krankenversicherte, aber auch GKV-Patienten mit einer Zusatzversicherung können künftig schneller Gewissheit über die Kostenübernahme einer Heilbehandlung durch den Versicherer erlangen.

Mehr noch: Lassen die Versicherer bei dringenden Heilbehandlungen ihre zweiwöchige Genehmigungsfrist verstreichen, müssen sie die Behandlung erst einmal bezahlen.

Paragraf 192 VVG um einen Absatz ergänzt

VVG: Das ändert sich

Auskunftsersuchen: In dringenden Fällen muss der Versicherer spätestens nach zwei Wochen antworten.

Beweislastumkehr: Ist die Frist verstrichen, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer eine medizinisch notwendige Behandlung vermutet.

Möglich macht das eine Novelle des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), die der Bundestag noch am 31. Januar verabschiedet hat. Danach soll Paragraf 192 VVG um einen kompletten Absatz 8 ergänzt werden.

Und dieser besagt, dass Versicherungsnehmer vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro übersteigen, "in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes" bezüglich dieser Behandlung einfordern können.

Diesem Auskunftsersuchen müssen die Versicherer bei dringlichen Heilbehandlungen unverzüglich, spätestens aber nach zwei Wochen nachkommen. In nicht dringlichen Fällen räumt die Gesetzesnovelle den Versicherern eine Frist von vier Wochen ein.

Polizist hat für die Änderung gekämpft

Spannend ist dabei, dass die Novelle eine Beweislastumkehr in Richtung Versicherer enthält: Denn ist die Frist ohne eine klare Auskunft durch den Versicherer verstrichen, "wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer" vermutet, dass die "Heilbehandlung medizinisch notwendig ist", heißt es.

Initiiert hat die VVG-Novelle übrigens ein Patient. Wie der Polizist Horst G. im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" erklärte, hat er acht Jahre für die Änderung gekämpft. Denn er musste selbst leidvoll erfahren, was es heißt, wenn sich die Versicherung dagegen sperrt, eine Kostenzusage zu erteilen.

Trotz diagnostizierter Kieferhöhlenentzündung und obwohl der medizinische Auskunftsdienst seiner PKV eine Spezialklinik für die Behandlung empfahl, ließ der Versicherer ihn anschließend schmoren. "Das hat mich fast das Leben gekostet", sagt der Polizist.

Nach Auskunft der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten (DGVP) ist die Novelle nicht mehr zustimmungspflichtig durch den Bundesrat. Etwa 45 Millionen Versicherte sollen von der Novelle profitieren.

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