Ärzte Zeitung online, 26.04.2017
 

Verordnungssteuerung

Quoten werden in Hamburg 2018 ernst

"Steuern statt prüfen" lautet in Hamburg das Motto, unter dem die Ablösung von Richtgrößen durch wirkstoffbezogene Verordnungsziele steht. 2017 gilt als Übungsjahr für die neue Systematik zur Verordnungssteuerung. Daher sollen dieses Jahr noch überhaupt keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der Hansestadt stattfinden.

Von Dirk Schnack

HAMBURG. In der Hamburger Prüfvereinbarung verantworten die Ärzte nicht mehr den Preis des verordneten Medikamentes, sondern die von ihnen getroffene Wirkstoffauswahl. An den Arzt wird der Anspruch gestellt, einen Mindestanteil an Wirkstoffen bei ihren Verordnungen zu erreichen, die als wirtschaftlich klassifiziert sind. Darunter verstehen die Vertragspartner – Kassen und KV – Generika, bestimmte Leitsubstanzen sowie Rabatt-Arzneimittel.

Serie

Mit einer Beitragsserie setzen wir in lockerer Folge unsere Übersicht regionaler Prüfvereinbarungen fort.

Den Auftakt macht Hamburg.

Lesen Sie am 3. Mai: Westfalen-Lippe – Probelauf mit Leitsubstanzen

Insgesamt 28 Wirkstoffgruppen wurden gebildet, in denen dieser Mindestanteil erreicht werden soll. In 23 dieser Gruppen geht es um Generika, in fünf um Leitsubstanzen. Mit der Verordnung von rabattierten Präparaten verbessert der Arzt seine Quoten. Festgelegt wurden diese Quoten für definierte Arzt-Vergleichsgruppen auf Grundlage des bisherigen Verordnungsverhaltens und fachlicher Zielsetzungen.

Fachgruppe bleibt Maßstab

Erreichen die Hamburger Ärzte gemeinsam das festgelegte Gesamtziel in einer Wirkstoffgruppe, gibt es hierfür keine Prüfung in der Hansestadt. Verfehlen sie das Gesamtziel, werden die nach Facharztzugehörigkeit gebildeten Vergleichsgruppen betrachtet: Erreicht eine Vergleichsgruppe ihr Ziel, werden deren Mitglieder nicht geprüft. Verfehlt die Vergleichsgruppe ihr Ziel, wird arztindividuell betrachtet. Erreicht der Arzt sein Gesamtziel, wird er nicht geprüft. Verfehlt er sein Gesamtziel, muss er sich in denjenigen Verordnungsbereichen rechtfertigen, in denen er das Ziel nicht erreicht hat. Wenn er durch eine Änderung des Verordnungsverhaltens seine Quote im Vergleich zum Vorjahr um mindestens 15 Prozent verbessert hat, ohne am Ende des Jahres das Ziel erreicht zu haben, wird das berücksichtigt.

Ein Beispiel: Für Antidiabetika (exklusive Insulin) wurde hamburgweit ein Generikaziel von 72,05 Prozent vereinbart; für Allgemeinärzte liegt das Ziel mit 78,54 Prozent etwas höher. Ein Hausarzt, der dieses Ziel verfehlt, wird trotzdem erst geprüft, wenn auch seine Kollegen das Ziel verfehlen. Das bedeutet: Wenn seine Fachgruppe im Durchschnitt ihr Ziel zum Beispiel mit 80 Prozent Generikaanteil erreicht, bleibt der einzelne Arzt trotz persönlicher Unterschreitung von der Prüfung verschont. Ein weiterer Ausweg: Wird das landesweite Ziel über alle Fachgruppen hinweg zum Beispiel mit 73 Prozent erreicht, bleibt der Arzt ebenfalls verschont.

Im gesamten ersten Jahr dieser neuen Systematik, also 2017, sollen keine Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfinden. In dieser Zeit haben die Ärzte Gelegenheit, sich mit dem neuen Modell vertraut zu machen. Ab 2018 wird das System scharfgeschaltet. Als Kontrollinstrumente wird auf eine Steuerung durch quartalsweise Arzneimitteltrendmeldungen und auf Beratung gesetzt. In der Trendmeldung sind nur die für den Arzt relevanten Wirkstoffgruppen aufgelistet. Ziel- und Istwert werden dort in Prozentangaben aufgelistet. Der verordnende Arzt kann auf den ersten Blick sehen, ob er den für seine Fachgruppe geforderten Mindestanteil erreicht hat. Das Ergebnis wird durch einen farbigen Punkt nach dem Ampelprinzip veranschaulicht. Bei Grün hat er das Ziel erreicht, bei Gelb knapp verfehlt und bei Rot deutlich verfehlt.

Der Hausarzt aus unserem Beispiel wird also einen gelben Punkt angezeigt bekommen. In der Bilanz bekommt der Arzt auch aufgelistet, welche Verordnungen am stärksten dazu beigetragen haben, dass er sein Ziel verfehlt hat. Damit soll er prüfen, welche der aufgeführten Mittel er gegen Generika austauschen könnte. Dies kann auch Sinn machen, wenn er in einer Wirkstoffgruppe schon einen grünen Punkt erreicht hat. Denn die Ergebnisse der Wirkstoffgruppen können miteinander verrechnet werden – es kann also ein Ausgleich für verfehlte Ziele in einem Bereich durch Ziel-Übererfüllung in anderen Bereichen geschaffen werden.

Abrechnung am Jahresende

Am Ende eines Jahres werden die Ergebnisse der vier Quartale saldiert. Resultiert daraus ein grünes Gesamtergebnis, kommt der Arzt nicht in die Prüfung – auch dann nicht, wenn seine Vergleichsgruppe oder die Hamburger Ärzte insgesamt die vorgegebenen Zielwerte nicht erreicht haben.

Die Wirkstoffvereinbarung deckt nur den Teil der Arzneimittelversorgung ab, in dem sinnvoll anhand von Quoten gesteuert werden kann. Der von der Wirkstoffvereinbarung nicht erfasste Bereich ist in Hamburg aber ebenfalls von Bedeutung. Laut KV macht er mengen- und kostenmäßig rund 50 Prozent aller Verordnungen aus. Für dieses Marktsegment wurde eine Ergänzungsvereinbarung geschlossen. Danach melden die Kassen maximal 20 Ärzte mit auffälligem Verordnungsverhalten der KV. Diesen Ärzten bietet die KV eine Beratung durch Kollegen oder Apotheker an. Ziel ist es, eine für den Arzt überraschende Einzelfall-Prüfung zu vermeiden. Die Beratung ist freiwillig und gilt nicht als Erstberatung vor Regress. Lehnt ein Arzt die Beratung ab oder setzt er das beanstandete Verordnungsverhalten fort, kann die Kasse einen Einzelfall-Prüfantrag stellen.

Weitere Beiträge zur Serie:
"Prüfvereinbarungen"

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