Ärzte Zeitung, 07.07.2015

PKV-Jahresbericht

Mehrzahl der Beschwerden zulässig

PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann hatte auch 2014 mit vielerlei Kundenbeschwerden zu tun. Nicht immer bekamen die Kunden recht, wie aus seinem Jahresbericht hervorgeht.

Von Ilse Schlingensiepen

KÖLN. Schock für einen 75-jährigen Arzt, der in der privaten Krankenversicherung (PKV) einen günstigen Ärztetarif abgeschlossen hatte, die im ambulanten Bereich ausschließlich die Sachkosten erstattet: Als er sich bei der Behandlung einer Krebserkrankung in der Klinik mit einem multiresistenten Keim infizierte und beatmet werden musste, wollte das PKV-Unternehmen die ambulante 24-Stunden-Intensivpflege nicht bezahlen.

Dass er nicht auf den monatlichen Kosten von rund 20 000 Euro sitzen bleibt, hat der Mediziner dem Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung zu verdanken.

Schlichter Heinz Lanfermann sah die Weigerung des Versicherers als problematisch an, weil der Zweck eines Krankenversicherungsvertrags ausgehöhlt wird, wenn ambulante Leistungen ausgeschlossen werden, die zur Erhaltung der Vitalfunktion dienen.

Versicherer lenkt bei Schlichtung ein

Diese Frage musste aber letztendlich nicht geklärt werden, berichtet Lanfermann in seinem Tätigkeitsbericht für das Jahr 2014. Der Versicherer hatte im Schlichtungsverfahren die volle Erstattung der 24-Stunden-Pflege angeboten.

"Hierbei berücksichtigte er, dass die Familie die stationäre Betreuung für den Beschwerdeführer hätte fortsetzen können. Hierdurch wären deutlich höhere Kosten angefallen, die der Versicherer unstreitig hätte übernehmen müssen."

Das ist nur eines der Beispiele, von denen der FDP-Politiker berichtet. Anders als der Arzt blieb ein Apotheker mit seiner Beschwerde bei Lanfermann ohne Erfolg.

Die Gesellschaft, bei der er sich und seine Töchter versichert hatte, hatte bei der medikamentösen Behandlung der Töchter nur den Einkaufspreis plus Mehrwertsteuer bezahlt, weil die Arzneimittel aus der Apotheke des Vaters stammten.

Der Apotheker wollte aber den vollen Verkaufspreis erstattet haben. Das sah auch der Ombudsmann nicht als notwendig an. Dem Mann mussten nach seiner Einschätzung nur die Kosten erstattet werden, die tatsächlich angefallen waren. Anders hätte es ausgesehen, wenn der Apotheker die Medikamente in einer anderen Offizin bezogen hätte.

Insgesamt gingen bei Lanfermann im vergangenen Jahr 5875 Beschwerden ein, das waren 1,2 Prozent weniger als 2013. Angesichts der 42 Millionen Verträge in der Voll-, der Zusatz- und der Pflegeversicherung beträgt die Beschwerdequote damit gerade einmal 0,014 Prozent.

"Hochgerechnet auf die einzelnen Leistungsfälle pro versicherte Person wird diese Zahl noch weitaus kleiner", berichtet Lanfermann. 73,7 Prozent der Beschwerden waren zulässig.

Hauptanteil entfällt auf Vollpolicen

Mit einem Anteil von 80 Prozent entfiel der mit Abstand größte Anteil der Anfragen von Kunden erneut auf die Krankheitskostenvollversicherung. Dabei ging es in 22,4 Prozent der Fälle um die Auseinandersetzung über die medizinische Notwendigkeit einer Leistung. Der Bereich hat in den vergangenen Jahren stark zugelegt.

"Dies mag auch daran liegen, dass die Versicherer eingereichte Rechnungen aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen zunehmend kritischer prüfen und immer häufiger über die Frage der medizinischen Notwendigkeit diskutiert werden muss", führt Lanfermann aus. Auch Gebührenstreitigkeiten machen mit 19,4 Prozent einen großen Teil seiner Arbeit aus.

Als Grund sieht der Ombudsmann "die konsequenten Rechnungsprüfungen der Unternehmen und die zum Teil hochgegriffenen Abrechnungen durch die Ärzte und Zahnärzte". Weitere wichtige Streitpunkte zwischen PKV-Kunden und Versicherern waren 2014 die Vertragsauslegung (13,0 Prozent), die Erstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (10,5 Prozent) und die Anzeigepflichtverletzung (5,5 Prozent).

Beschwerden über Beitragsanpassungen haben dagegen mit 2,2 Prozent weiter an Bedeutung verloren. Das lag nach Einschätzung des Ombudsmanns vor allem daran, dass die Beiträge Anfang 2014 größtenteils stabil geblieben waren.

Insgesamt konnte Lanfermann den Versicherten bei 27,0 Prozent der abgeschlossenen Anfragen vollständig oder teilweise weiterhelfen. "Der hohe Anteil der ‚erfolglosen‘ Beschwerden spricht für die rechtskonforme Bearbeitung der einzelnen Krankenversicherer."

[07.07.2015, 08:19:54]
Carsten Windt 
Die Zulässigkeit einer Beschwerde bedeutet nicht unbedingt, dass sie auch gerechtfertigt ist
Vorab: es ist gut, dass es den Ombudsmann als Mittler und Mediator gibt.
Seine Arbeit bringt häufig auch dann Lösungen, wenn eigentlich kein Anspruch besteht. Ein heute 75 jähriger Arzt hat einen Tarif mit deutlich eingeschränktem Versicherungsschutz. Das ist im Leistungsfall ärgerlich. Aber Hand aufs Herz: Ein Arzt muss sich schon zurechnen lassen, dass er einen solchen Vertrag einschätzen kann. Schließlich hat er wahrscheinlich Jahrzehnte von einem entsprechend günstigen Vertrag profitiert. Das Beispiel ist schlecht es zeigt aber eine gewisse Mentalität auf der einen Seite alle Vorteile haben zu wollen und auf der anderen Seite seine Verpflichtungen zu sozialisieren. Das Geld was der Versicherer jetzt zahlt fehlt bei anderen Versicherten.
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